医疗保障工作总结精选。

光阴如梭，本阶段的工作结束，但下阶段的工作也已经近在眼前。此时就可以回忆这阶段的工作总结并且做个总结。通过总结还可以从中吸取经验教训，如何才能够不让自己的工作总结显得太过平庸呢？为满足您的需求，小编特地编辑了“医疗保障工作总结精选”，希望对您的工作和生活有所帮助。

医疗保障工作总结 篇1

县医疗保障局关于2021年度工作总结和2022年度工作打算范文

xxxx年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕做好“保障、服务、改革、监管”四篇文章，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，有力有序推进年初既定的各项工作，确保医保基金安全运行。按照县委县政府要求，现将我局xxxx年主要工作情况总结如下。

一、主要工作开展情况

（一）基金监管高效推进

打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作持之以恒的重点。县医保局压实监管责任，通过日常宣传、专项治理、督促“两定机构”开展自查自纠等方式，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。为广泛宣传医保基金是老百姓“保命钱”理念，打防结合，宣学一体，形成人人懂政策、大家维护基金安全的良好氛围，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，印发了《xxxx年xx县“宣传贯彻加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，对宣传月活动内容进行了明确的计划安排。以多种形式开展宣传活动，共举办《条例》宣讲xx场次，参与“有奖竞答”活动xxx人，张贴“打击欺诈骗保”海报xxx张，播放宣传视频xxx次，发放移动宣传短信xxxxx条，张贴举报有奖广告xxx张，悬挂宣传标语xx条，发放宣传折页xxxx份，掀起了宣传月活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

二是自查自纠“不留死角”，存量问题全部清零。x-x月份在全县开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。通过现场检查、调阅病历、大数据筛查疑点等方式进行“回头看”，共检查定点医药机构xxx家，累计“重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等存量问题xxx个，追回资金xx.xx万元，其中，医保基金本金xx.xx万元，行政处罚xx.xx 万元。

三是抓好常态监管，打击骗保形成震慑。县政府建立了医疗保障基金监管联席会议制度，成立了打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，具体负责对定点医药机构进行常态长效的监督检查，针对多发高发的重点难点违规行为，制定工作方案，基金监管组合拳“精、准、稳、狠”，牢牢守护住群众的“看病钱”、“救命钱”。全力巩固近两年来“打击欺诈骗保维护基金安全”集中行动和“专项治理”回头看系列活动工作成果，筑牢医保基金安全源头防控和事中事后全流程监管屏障。xxxx年，共检查定点医药机构xxx家，处理违法违规医药机构xx家，追回资金xx.xx万元，公开曝光案件xx例。

（二）经办服务提质增效

1.畅通“四大通道”补齐医保短板。一是畅通门诊报销通道。全县xx个行政村有村级定点医疗机构xxx个，截止目前xx个村卫生室已开通了门诊统筹即时结算工作，基本实现医保“村村通”。二是畅通办事通道。医疗保障局服务大厅实行延时错时和预约服务，工作日中午xx:xx至下午xx:xx提供延时服务；在双休日及节假日上午x:xx至xx:xx及下午xx：xx至xx：xx提供错时服务。延时、错时服务办理业务共计xxx件。三是畅通基层慢性病直报通道。在原有两所县级门诊慢性病直报医疗机构的基础上，对全县xx个乡镇卫生院全部开通了门诊慢性病直报，方便农村慢病患者家门口即可购药就医。四是畅通资金周转通道。积极探索优化村卫生室门诊统筹报销经办流程，通过流程再造、简化环节、压缩办理时间等措施，将原来八步、两个月的业务周期降至四步、十天左右，打通医保支付最后一公里，提升村卫生所资金周转效率。

2.持续深化“五型”政府建设，大力推进“放管服”改革。按照上级“放管服”工作要求，认真清理了各项公共服务事项，开展群众办事堵点问题梳理工作。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，“一次不跑”事项增加到x项，“只跑一次”事项增加到xx项，公开医疗保障个人和企业全生命周期高频政务服务事项xx项。同时，将我局各股室权力行使的重点环节集中到服务大厅，公开、规范地在阳光下操作，截止目前，我局窗口共受理医疗、零星报销、转诊转院等医保业务xxxxx件。

3.协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范

医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益。x月份与“两定”机构签订医疗保险服务协议。共签订服务协议xxx家，通过协议管理，进一步明确了各定点医药机构的职责，较好地督促了按服务协议开展基本医疗保险服务，控制了医药费用不合理增长。x月份组织全县xx家定点医药机构签订了《信用承诺书》，通过书面的承诺进一步强化医药机构信用自律意识，营造社会信用环境。

4.加强岗位职责规范，完善制度化建设。一是制定和完善工作人员岗位规范，业务经办规范、考勤制度等。医疗保险、生育保险政策规定、各项经办流程上墙公示，在醒目处设立“意见箱”。通过制定各项规章制度达到了以制度管人，对内规范管理，对外树形象的良好效果。二是严格考勤制度，以定期和不定期检查方式对窗口工作人员到岗、在岗情况进行严格管理，杜绝了缺岗现象。三是严格执行首问负责制。要求工作人员对前来办事、咨询人员要主动热情接待，耐心、细致解答，对不在自己职责范围内和无法办理的业务耐心解释原由，做好转办衔接工作。

5.用活用好平台，着力化解信访案件。充分发挥xxxxx热线平台，梳理分析群众反映的突出问题，拿出实招硬招，真正做到能解决的快速解决到位、能通过政策宣传解释清楚的快速解释到位，xxxx年共处理医保纠纷xx件，满意率xxx%。

（三）基础工作扎实见效

1.提升慢病待遇水平。将慢病病种由xx种增加到xx种，下放慢病病种认定权限，由县人民医院、县中医院实行“一站式”受理。扩充慢病直报窗口，由原来县直两家医院开通慢病直报窗口扩充到全县所有乡镇卫生院全部开通慢病直报窗口。截止目前，慢性病已累计审批xxxx人次，享受待遇xxxxx人次。

2.做好新冠疫苗采购和接种费用结算工作。自今年x月以来，积极践行为群众办实事、解难题的要求，迅速行动，未雨绸缪，会同财政、卫健部门迅速部署疫苗经费保障工作，确保人民群众按计划免费接种疫苗。截止目前，共支付新冠疫苗采购费用xxxx.xx万元，支付全县xx个接种单位新冠疫苗接种费用xxx.xx万元，全力守护百姓健康。

3.巩固医保扶贫成效助力乡村振兴。一是参保应保尽保。积极对接民政、卫健、乡村振兴等部门，建立部门联动机制，实现数据信息共享。对此类特殊人员实施动态调整，截止xx月底，全县农村脱贫户xxxx人，全部在医保信息系统中准确标识。二是待遇应享尽享。继续实施基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线” 报销比例达到了xx%适度水平，确保脱贫户医保待遇持续稳定，减少返贫风险。截止目前，农村脱贫户住院补偿xxxx人次，基本医疗保险报销xxx.xx万元，大病保险报销xx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元。享受门诊慢性病待遇xxxx人次，医保报销xxx.xx万元。

4.深入医疗机构做好药款清欠工作。按照省局文件要求，将审计反馈问题整改作为一项重要的政治任务，加强与卫健部门联动，落实专人，召开会议，对照审计部门提供的欠款明细，确认药品款欠款数额，并按照还款时间节点要求，制定还款计划，确保整改任务不折不扣得到落实。xxxx年度县域内医疗机构总欠款xxx万元，x月xx日已全部清零。

5.持续做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作。截止目前，共开展了x批次国家和省组织药品集中带量采购工作，我县共涉及xxx个中选药品xxx个品规，xx家公立医疗机构均能按计划数进行药品耗材采购，涉及金额达xxx.xx万元，部分药品降价幅度超xx%，最高降幅达xx.x%。大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本，减轻医院资金压力。

二、存在的问题

1.编制紧张，事业单位改革进度慢。我局现有在编人员xx人，聘用临时人员x人，临时聘用人员不稳定，事业单位改革又尚未到位，编制紧张、工作力量不足、人员超负荷等“人少事多”的瓶颈一时还难以缓解。

2.医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我县定点医药机构xxx家，医护人员xxx人，管理基金每年收支x.x个多亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨。但我县没有专职监管执法机构，医保监管人员严重不足。

3.医保公共服务能力薄弱。医保公共服务供给总量不足，医保服务在镇、村缺乏承接主体（乡镇经办机构人员不稳定，村级医保经办队伍空白），基层服务能力不足的问题尤其突出。乡镇医保所人员编制属乡镇政府，所有医保专干都兼职乡镇政府中心工作，人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。村级没有固定的经办人员，造成村级医保经办服务短板。

4.药品带量采购中标药企部分药品供货不及时，影响我县高质量考核指标完成情况。配送医药公司断供现象普遍发生，中选部分药品配送不及时，实际到货量不能满足医院正常采购量需求，如阿卡波糖片（拜糖平）、盐酸二甲双胍片、奥美拉唑肠溶胶囊等药品，致使我县药品约定采购量完成进度达不到预期进度，影响我县药品集中带量采购中选结果落实情况。

三、工作打算

1.参保缴费工作。配合相关部门做好xxxx年度城乡居民参保缴费工作，确保我县城乡居民医保参保率达到xx%以上，其中脱贫人员参保率达到xxx%。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇（社区）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。

2.持续强化基金监管力度。一是做好xxxx年基金监管全覆盖检查工作。在全县所有定点医药机构（截止目前共xxx家）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为进行曝光。二是开展xxxx年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划xxxx年x月开展医保基金监管集中宣传月活动，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。三是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管，保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。

3.大力推进药品和医用耗材集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，确保中选结果落地落实，强化使用监督，确保完成约定使用量，及时结算货款。

4.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按床位及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）多元复合式医保支付方式改革；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。

5.做好新老信息系统衔接工作。xxxx年新医保信息平台正式上线，在新老系统平台切换期间，用心用情用力为参保群众搞好服务，第一时间解决好“两定”机构及参保群众反映的问题，做到工作推进和经办服务两不误。

6.确保基金收支平衡，安全高效。进一步完善税务部门收、财政部门补，医保部门支无缝衔接的医保基金收支链条，加大向上争取力度。坚持贯彻“以收定支，收支平衡，略有节余”的收支原则，建立基金运行分析制度，提高定点机构与参保人群结算效率，降低基金沉淀，提升基金运行质效。

7.持续加强行风建设，致力提速优服务。持续推进行风建设，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现转院转诊、异地就医备案等高频政务服务事项“不见面办”，扎实推进流程简化，全面推动信息共享，加快推进线上办理，让群众少跑腿，不跑腿。

8.做好政策宣传，确保群众待遇。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的医保政策送到千家万户，营造良好的舆论氛围。贯彻执行好医疗保障待遇政策，确保参保群众及时享受待遇，保障待遇支付，确保广大参保群众应保尽保，应报尽报，切实维护好参保群众的利益。

四、对县委工作的意见和建议

建议全县行政事业单位实施公务员医疗补助。xxxx年x月市政府办印发了《关于印发x市公务员医疗补助实施办法的通知》（宜府办发【xxxx】xx号），xxxx年x月市医保局印发了《关于征缴x市公务员医疗补助保险费的通知》（宜市医保字【xxxx】x号），按照上级文件精神要求办理公务员医疗补助保险。xxxx年xx月县委第三巡察组对我局开 展了常规巡察，提出了“我县公务员医疗补助保险政策落实推进迟缓的问题”，到目前，这个问题一直没有得到整改、销号。建议xxxx年全县行政事业单位实施公务员医疗补助保险。

医疗保障工作总结 篇2

医保指社会医疗保险。是国家和社会根据法律法规，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。本站今天为大家精心准备了县2020年医疗保障局工作总结及2021年工作计划，希望对大家有所帮助!

县2020年医疗保障局工作总结及2021年工作计划

一、xxxx年工作总结

（一）医保基金运行平稳

xxxx年，城乡居民医保：全县参保xx.xx万人，统筹基金收入x.x亿元。城镇职工医保：全县参保xxxxx人，基金收入xxxx.xx万元。

（二）医保政策落实有力

一是全面推进医保基金市统。二是全面落实城乡居民医保普通门诊统筹和“两病”用药保障。三是全面落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施。四是深化支付方式改革，全面实施协议医疗机构总额预付管理。五是全力保障疫情防控，做好医保基金支付范围调试、x籍确诊患者医保及时参保和医疗费用及时支付工作，落实职工医保减征缓缴。六是发力医保扶贫，在医保系统逐一比对扶贫办提供的xxxxx名贫困人口信息，确保建档立卡贫困人口xxx%参加基本医疗保险。做好建档立卡贫困人员资助参保和“一站式”综合保障工作，确保贫困对象在县域内住院综合报销比例达到xx%以上。截至目前，全县建档立卡贫困人口、边缘户、低保户、五保户、一二级重残人员，全县贫困人口已全部资助参加基本医疗保险，共资助资金xxx万元。

（三）打击骗保开展有效

一是强宣传、造氛围。在全县范围内开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。二是强监管、不放松。坚持以抽检和自查自纠的形式，对经办机构和协议医疗机构进行监管，现场督查协议医疗机构xxx余次，核减各医疗机构医保申报基金、医保报销、中医不合理诊疗费用共xxx余万元。三是强管理、重规范。为规范全县协议药店管理，组织第三方考核小组对全县药店进行全面重新申报考核认定，配套了相关药店管理制度，分类分级管理，做到了能进能出动态管理，让药店时刻绷紧一根弦，时时规范行为。四是强配合、迎检查。配合市局飞行检查，做好飞行检查后勤保障。以此次飞检为契机和抓手，全面了解一线实情、排查存在问题，对全县协议医药机构形成强大震慑。

（四）优化服务水平提升

一是全面优化办事流程。全面梳理医保经办机构服务事项，对工作流程进行全面规范和简化，方便企业、群众办事。进一步整合内部资源，将“多股室”受理转变为“一窗口”受理，做到办事环节精简、时间压缩、过程便利，提高行政服务效能。二是推动医保即时结算。对贫困人口全面实施基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。对因特殊原因无法在医疗机构直接结算医疗费用的群众，设定专门的“外诊外治”报销窗口，及时审核结算。三是优化费用结算流程。健全工作机制，增加医疗费用审核人员，全面优化医保费用结算流程，缩短医保结算时间，按时完成医药机构费用的审核拨付，保证医药机构正常运转。

二、xxxx年工作思路

（一）参保扩面全覆盖

一是强化宣传引导。采取多样化宣传方式，重点宣传城乡居民基本医疗保险政策、建档立卡贫困人员医保倾斜政策，让群众真懂、真明白，增强居民参保积极性和主动性。二是加强协调配合。与民政、扶贫和残联积极对接，调取全县建档立卡贫困人口、边缘户、低保户、五保户、一二级重残人员等人群信息，对特殊人群的个人缴费部分进行财政分类资助，切实减轻特殊人群负担，确保应保尽保。三是主动联系服务。对我县常住人口、外出务工人员、常居外地人员的参保情况进行“地毯式排查”，采取主动联系、点对点服务等措施，做好参保提标扩面。

（二）基金监管全方位

一是加强医药机构协议管理。完善两定协议管理文本，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，落实协议责任追究机制，及时完成新一年协议重订重签。二是加强医疗机构总额预付管理。在xxxx年的基础上，完善总额预付预算机制、考核机制、核算拨付机制、激励约束机制等，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标。三是加强协议医药机构监管，打击欺诈骗保行为。在x月份组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，全面宣传医疗保障政策法规、举报奖励制度和打击欺诈骗取医保基金违法行为的重大意义、重要举措和工作成果。加强日常稽查，对疑点问题较多的协议医药机构、省市飞检发现的问题、群众投诉举报问题重点关注，精准检查。

（三）医保扶贫全落实

一是加强协作，精准施策。积极与扶贫、税务等部门协调配合，每月对县扶贫部门反馈的建档立卡贫困人口信息进行比对，实行动态管理，及时在医保系统中做好身份标识工作，实现应保尽保。对分类资助参保的特殊人群，资助全部落实到位，做到不漏一人、不错一人、信息精准。二是深入宣传，夯实基础。继续组织开展“送医送药送政策下乡”活动，深入各乡镇宣传xxxx年新的缴费标准、新的医保政策、“两病”门诊统筹、困难群众医保优惠政策，一一解答现场老百姓关心的疑点、焦点问题，进一步增强了群众参保意识和医保政策理解度。三是加强配合，提高实效。配合县卫健局落实贫困人口“先诊疗、后付费”和“一站式”结算等惠民政策，确保各项医疗保障待遇按要求落实到位，切实减轻贫困人口医疗负担。

（四）经办服务全优化

进一步强作风、优服务、提效率。一是年初把优化经办服务内容纳入全系统目标考核，并把考核结果运用到年底绩效评先评优工作。二是积极优化营商环境，认真梳理影响营商环境的政策措施，加大对重大项目、重点企业服务力度。三是对各股室、窗口的业务工作程序、办事时限作明确规定，窗口工作人员统一着装，设立工作职能公示牌，公开服务承诺，公开投诉举报途径。四是全面实施医保“好差评”制度，定期通报“好差评”结果，对“不满意”评价限期整改，以“群众需求”为出发点，以“群众满意”为落脚点，持续改进服务质量、提升服务效率。

（五）队伍建设全规范

一是加强干部职工的思想政治教育，牢固树立服务大局意识。二是加强作风建设和党风廉政教育，守牢底线，把党风廉政建设工作和重点工作同部署、同落实、同检查，贯穿日常工作全过程。三是加强执法队伍建设，规范执法行为，实施政务公开。做好行政执法人员法律法规学习，增强行政执法人员运用法治思维和法治方式解决问题的意识。

县2020年医疗保障局工作总结及2021年工作计划

2020年在县委、政府的正确领导和市局的正确指导下，坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和县两会精神，紧紧围绕县委“1359”总体工作思路，采取了一系列有针对性的措施，卓有成效的开展工作,圆满完成各项工作现将有关工作汇报如下:

一、参保缴费和基金收支情况

2020年我县城乡居民171015人，参保人数165479人，参保率为96.76%，个人缴费250元，中央和地方财政补助参保居民每人550元（其中中央330元，省、县各110元），每人年筹资800元，合计基金总收入约14027.67万元，基金支出13636.31万元；职工医保参保11499人（其中：在职职工7674人、退休人员3825人），基金收入4549.54万元（其中：统筹基金2375.61万元、个人账户2173.93万元），支出4076.13万元（其中统筹基金2461.80万元，个人账户1614.33万元），基金总体运行平稳。

二、多措并举做好疫情防控和复工复产

为做好新冠肺炎的疫情防控工作，局党组着眼医保基金守护者、人民群众服务者的角色定位，多次召开班子会认真学习研究上级对新冠肺炎疫情防控工作的指示精神，吃透上级政策、科学研判形势，做到既保障患者不因费用问题影响救治、又保障医保基金支出可控，多措并举做好疫情防控。

一是加强组织领导，为疫情防控提供“金后盾”。成立新冠肺炎疫情防治工作领导小组，制定《**县医保局新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作实施方案》。二是审核开通发热门诊、发热病区，及时拨付预付金，为医疗机构吃下“定心丸”。开通**县医院和**县中医院发热门诊、发热病区,及时拨付医保预付金600万元（**县医院400万元、**县中医院200万元）。三是简化医保经办程序，引导业务网上办理，为人民群众带来“长处方”。起草了《致全县参保人员的一封信》，通过减化医保备案手续、全面使用网上办公系统、推迟费用申报等多种举措方便群众，宣传引导办事群众网上办理、电话办理等，降低交叉感染的风险；通过放宽门诊携药量，解决慢特病患者外出拿药不便的问题；通过延长参保登记和缴费期限为群众解决后顾之忧。四是落实定点药店实行购买发热、咳嗽药品人员信息登记报告制度和流行病学问询制度，为抗击疫情织密“防护网”。五是落实企业职工基本医疗保险费阶段性减征政策，为参保企业送去“及时雨”。共减征企业96个，减免金额145.25万元，切实减轻了企业负担，有力的支持了我县企业复工复产。

三、扎实推进民生福祉工程

（一）加大困难群体医疗救助。出台《**县医疗救助实施方案》，加大政策宣传力度，在政府网上公开，接受群众监督。完成全县贫困人员、低保对象信息录入工作，将医疗救助对象信息录入全市“一站式”医疗救助结算平台，2020年全县建档立卡贫困人员普通门诊就诊人次为13867人次，医疗总费用386.34万元，医保报销346.1万元；住院6637人次，医疗总费用683.80万元，基本医保报销443.77万元，大病医疗保险报销费用74.70万元，医疗救助报销51.08万元，兜底保障报销314.6万元。

（二）持续完善医疗保障水平。全面开展城乡居民门诊高血压、糖尿病（简称“两病”）认定和用药报销工作。患有“两病”的参保居民可以到县医院、中医院及乡镇卫生院认定后享受“两病”门诊用药报销政策，“两病”用药不设起付线，报销比例50%，年度最高支付限额600元（年度最高支付限额高血压为225元/年/人、糖尿病为375元/年/人），减轻患者门诊用药费用负担。截止目前，我县共认定“两病”患者1051人，其中糖尿病422人，高血压629人。全面开通异地就医网上备案，进一步为群众就医提供便利。

四、加强基金监管,维护基金收支平衡

根据《**县2020年防范化解重大风险工作实施方案》和石家庄市医疗保障局《关于进一步加强城乡居民医保基金管理、强化控费措施的意见》的要求，医保局在医保基金的增收节支方面多措并举开展工作，切实做到管好用好医保基金，注意防范医保基金支出风险，确保医保基金收支平衡、运行平稳。

（一）全力做好扩面宣传和参保登记工作。通过召开动员会、调度会和下乡宣传活动，加大对城乡居民医保政策和参保缴费方面的宣传。制定《**县医保局关于进一步加强城乡居民医疗保险参保扩面工作实施方案》，确保城乡居民医保参保扩面工作顺利完成。2020年城乡居民参保率96.76%，建档立卡贫困人口参保率100%。

（二）严格落实控费方案。制定了《2020年度住院费用总额控费预算实施方案》，按照方案要求，认真落实，每月核算，及时拨付，按季度对各定点医疗机构进行考核和财务清算，基金运行平稳。

（三）加大监督检查力度，打击欺诈骗保行为。开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强对定点医药机构的检查力度，开展定点医药机构自查自纠和存量问题回头看活动，抽调业务骨干组成检查组对全县定点医药机构进行全面排查，对发现的问题建立台账，要求限期整改，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，保证了医保基金的安全合理使用。按照市医保局统一安排部署，对赵县仁济医院开展全面核查。通过现场核查、查看仪器设备资质和使用、调取医院医保结算数据、抽取疑点病历的方式，发现存在未经审批违规开展诊疗服务、多收费用、串换项目收费、高套收费等问题，统计违法违规金额4616368.24元，及时上报市医保局。

（四）建立风险预警机制，做好基金运行分析。建立医保基金风险预警机制，每季度对医保基金运行情况进行分析，从预算执行、参保扩面、控费管理、基金安全等方面，重点分析控费措施的执行情况，形成基金运行分析报告，发现问题及时研究、解决，确保基金运行安全。

五、做好医保扶贫，助力我县脱贫攻坚

高度重视医保扶贫政策落实和2019年国考反馈问题、中办国办反馈共性问题的排查整改工作。

（一）根据县“普查整改、问题清零”专项行动反馈问题清单，医保局共涉及问题391人，反馈问题主要是本人或村里反映为长期慢性病但没有办理慢性病证，对照问题清单，结合乡镇卫生院和村医，派专人逐人入户核实，做到人人见面，不拉一户、不漏一人。专项行动共入户核实391人，其中核实已有慢性病证的21人；患有慢病、符合条件，集中办理慢性病证98人；不符合条件和不需要办理的272人，全部做好相关政策解释工作。

（二）针对2019年国考反馈问题整改调研发现慢性病政策宣传不到位，慢性病鉴定、证件办理不及时的问题，制定具体整改措施：一是加大政策宣传力度，借助打击欺诈骗保集中宣传月和党员下社区活动，医保局组织党员干部、业务骨干和入党积极分子深入医疗机构、定点药店和农村社区等开展医保扶贫政策宣传，并利用“普查整改、问题清零”入户核实机会，对部分特殊群体采用上门入户进行政策讲解；二是简化慢性病办理流程，严格执行放宽建档立卡贫困人口慢性病和特殊病认定标准，简化认定流程，放宽申报病种数量，随来随受理，做到慢病鉴定不出月，符合条件的应纳尽纳，确保贫困人口慢性病待遇落到实处。

（三）医保扶贫政策全部落实到位。（1）**县2020年贫困人口2442人全部参保，个人缴费部分全额由财政资助，参保缴费全覆盖。（2）在定点医疗机构设立贫困人口“一站式”报销窗口，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障有效衔接，全面实现“一站式”即时结算服务。（3）贫困人口门诊、慢性病报销取消起付线，各级定点医疗机构住院起付线降低50%，县域内定点医疗机构住院报销比例达到90%以上。（4）符合脱贫不脱政策人员共计2442人，全部继续享受医疗保障救助待遇。

六、扎实做好药品集中带量采购政策落地工作

在巩固第一批25种药品和“两病”用药集中招采的基础上，扎实做好第二批国家组织的药品集中采购和“两病”用药集中采购工作。第二批集中采购共32种中选药品，覆盖糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等多个治疗领域，平均降价幅度72.81%。此次采购鼓励民营医院和药房积极参与，4月1日零时起，中选药品正式投入使用，我县年采购量约为77.9万支/片，预计年可节约医药费用77.3万元。

七、做好分包小区创城工作

按照县“双创一提”指挥部的要求，全面对标《河北省文明城市测评体系》，健全提升公益广告档次，做好小区环境卫生整治工作。今年共更新公益广告24块、120平方米，组织公益活动80余人次，为我县创城工作添砖加瓦。

八、完成医保局新址搬迁

2020年11月以前，医保局一直分三地办公（局机关在政府综合办公大楼、医疗保险服务中心在107国道锦绣花园西侧、职工医保在社保局），职工工作、群众办事非常不便，群众满意度较低。2020年12月在县委、政府主要领导的关心支持下，县医疗保障局整体搬迁至育才街6号（原疾控中心办公楼），解决了办公场地问题，实现了人、财、物统一管理和集中办公。新办公楼布局合理，装饰节俭而不俗，一楼是医保业务经办大厅，二楼是机关办公区，后院设有职工活动室和机关食堂，彻底改变了以往办公拥挤、狭窄的状况，改善了办公条件和办公环境。

2021年2月27日

县2020年医疗保障局工作总结及2021年工作计划

2020年，县医疗保障局严格按照《中华人民共和国政府信息公开条例》等文件的要求，坚持稳中求进工作总基调，突出重点领域的信息公开，不断深化民生领域政府信息公开，扎实推进政务公开质量，确保行政权力在阳光下运行。现将2020年我局政务公开工作的情况总结如下：

一、2020年政务公开工作情况

（一）加强组织领导。为使县医保局信息公开工作扎实推进，县医保局高度重视政府信息公开工作，成立了县医保局政务公开领导小组，由单位负责人任组长、分管负责人任副组长，各相关科室负责人为成员。组织干部职工认真学习《中华人民共和国政府信息公开条例》，对政府信息公开的主体和原则、范围和内容、方式和程序，监督和保障等有明确的了解，增强对《条例》重要意义的认识和贯彻落实《条例》的主动性和自觉性。按照“谁分管、谁公开、谁负责”“谁制定谁公开，谁起草谁解读”的原则，紧紧围绕责任分解、责任考核、责任追究三个关键环节，将政务公开细化落实到各个业务环节中去，形成了人人参与的浓厚氛围。

（二）健全工作机制。制定《2020年县医疗保障局政务公开政务服务工作要点》，明确重点任务分工和工作进度安排，强化政务公开的责任意识；进一步规范党员干部网络行为，共同营造健康向上、风清气正的网络环境。政务公开工作严格做到“应公开尽公开”、“涉密信息不公开，公开信息不涉密”。设立投诉意见箱，自觉接受群众监督，广泛听取各方面意见，及时发现和解决政务公开工作中存在的问题。

（三）强化工作落实。一是今年以来，县医保局先后召开2次全局政务公开工作相关会议，传达省、市、县政务公开会议精神。二是及时调整公开目录内容，对单位的机构设置、科室职责、领导简介、办公地点、医保最新信息的公开和更新，发挥了“窗口”和服务平台的作用，为全县参保人群了解医疗保障相关工作提供了平台。三是对出台的重要改革措施和涉及群众切身利益、社会普遍关注的政策文件，以及医保基金监管、医保待遇保障、参保缴费、医保便民服务等社会关注的热点问题，通过网站公开、微信推送、媒体报道等多种形式回应群众关切，加强政策宣传，及时解疑释惑、化解矛盾。全年累计在政府信息公开网站主动公开信息20多条。

二、存在问题

医保局属于新成立的部门，各方面都还有待加强。主要存在：一是信息公开不够及时，公开的内容不够全面，公开的范围有待进一步拓宽；二是在贯彻《中华人民共和国政府信息公开条例》的工作中，对照服务政府、法治政府建设的要求，主动公开政府信息的意识还需要进一步提高。

三、2021年工作计划

（一）进一步贯彻落实《条例》。准确把握《条例》基本原则，坚持做到“以公开为常态、不公开为例外”，深入推进医疗保障信息公开的制度化、长效化，使之成为医保领域工作的习惯和常态，积极扩大主动公开领域，并结合我县医疗保障工作实际，不断丰富公开内容，不断加强医保局信息公开和政务管理建设。

（二）进一步加大主动公开力度。重点推进医疗保障预决算、民生政策的实施、建议提案办理；做好医疗保障政策文件的公开。积极开展医保政策解读和热点回应，通过医保咨询热线、召开新闻发布会等方式及时回应群众的期盼和关切。

（三）进一步完善人员队伍建设。县医保局在今后的政务信息公开工作中，将不断做好信息公开专业性人才的培养以及信息公开专业化队伍的建设。同时，探索加强医疗保障在新媒体方面的建设工作，发挥新媒体对医保政务信息公开工作的促进作用。

医疗保障工作总结 篇3

医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。互信范文网今天为大家精心准备了医疗保障局最新过去五年工作总结，希望对大家有所帮助!

医疗保障局最新过去五年工作总结

“十三五”以来，在区委、区政府领导下，在x市医保局指导下，x市x区医疗保障事业取得了明显成效，全面形成以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险和重特大疾病医疗保险为补充，医疗救助为兜底的医疗保障体系，全区医疗保障水平稳步提高，重点改革全力推进，基金运行安全有效，服务能力全面提升。

一、医疗保障水平稳步提升

一是基本医疗保险参保稳步增长。全面实现应保尽保。截至xxxx年末，x市x区基本医疗保险参保人数达xx.xx万人，较xxxx年增加xx.xx%。其中参加城镇职工基本医疗保险xx.xx万人，较xxxx年增加xx.xx%，参加城乡居民基本医疗保险xx.xx万人，较xxxx增加xx.xx%，且自xxxx年起，我区城乡居民全部实现高档次参保。城乡居民基本医疗保险的人均财政补助标准由xxxx年的xxx元/人·年提高到xxxx年的xxx元/人·年。二是参保群众就医负担不断减轻。xxxx年我区城镇职工基本医疗保险参保人员住院费用政策范围内报销比为xx.xx%（二级医疗机构）、xx.xx%（一级医疗机构）、xx.xx%（社区医疗机构），城乡居民基本医疗保险参保人员住院费用政策范围内报销比为xx.xx%（二级医疗机构）、xx.xx%（一级医疗机构）、xx.xx%（社区医疗机构）、xx.xx%（乡镇卫生院）。均较xxxx年有很大的提升。

二、医保服务水平不断提高

一是医保结算水平持续提高。医保结算基本实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。我区xx家定点医疗机构均开通省内异地就医结算和跨省异地就医结算系统，极大方便了各地参保群众。二是医保服务事项持续优化。拟定出《x医保公共服务事项业务经办规程》，缩短医保业务办理时间，全面提升医保经办服务能力和医保体验，全面实现医保各项经办工作“快速办”、“容易办”、“一次办”、“安全办”。三是医疗救助水平显著提高。通过全面参保、流程再造、服务升级、精准救助，严格落实城乡统筹“五加一”医疗救助制度，实现困难群众参保一次都不跑、一个都不少，报销救助一站完成。截止目前，总计实施医疗救助xxxxx人次，救助金额xxx.xx万元。

三、医保改革有序推进

一是长期照护保险试点持续深化。开创“照护服务日常监管+人文关怀”x照护模式，在加强照护监管、质量把控的同时，加强人文关怀，减轻失能家庭经济负担和精神负担。截止目前，我区长期照护保险实际参保共xx.xx万人，累计受理失能（失智）认定申请xxx人，评估通过xxx人。x市医保局以及其他地区医保局多次调研我区长护险工作，工作经验被新华社、《中国社会保险》、x电视台多次报道。

二是总控分配改革成效显著。为有效控制医疗费用不合理增长，我区以优化总控分配结构为抓手，一方面，严格控制县级医疗机构总控增长，有效增加县级医院超总控成本，实现医保基金向基层倾斜，实现城乡居民看病首诊在基层，提高医保基金效率。另一方面，充分考虑定点医疗机构分级管理评定结果情况、住院率、药占比、人次人头比等控费指标执行情况，综合定点医疗机构协议执行情况及住院医疗费总额控制情况等，确定总控指标分配原则，并对历年虚高数据进行修订、修正，完成我区总控分配方案。总控分配改革后，xxxx年总控考核即实现结余xxxx万，xxxx年总控考核结余xxx.x万。

三是虚高药价得到有效控制。作为国家药品集中采购和使用试点，我区积极加强定点医疗机构中采药品使用情况的监测和指导，并将采购和使用情况纳入定点医疗机构考核，让住院患者充分享受改革红利。试点开展一年，我区xx家试点定点医疗机构采购中标药品xx.x万（盒/瓶/支），超过全区中标药品合同量xxx.xx%。中选药品共xx种，集采药品价格整体降价幅度达xx%。

四是付费方式改革有序推进。xxxx年x月，全市实施病组分值付费支付方式改革，我区以“三医联动”为抓手，以“xxxx”工作思路（即一个核心：绩效分配方案，两个目标：推进分级在制度、四方共赢，三个关键：第一诊断、费用控制、能力提升，四个保障：组织、技术、机制、督查）为统揽，深入发挥医保主导作用、部门联动作用和医院主体作用，按病组分值付费改革全面落地。改革实施一个月，我区入组病例次均医疗费用在同基金池平均次均费用x.x倍以下的占总入组病例比例为xx%，低于全市x.x个百分点，x.x-x倍的病例占比为xx.x%，高于全市xx个百分点；x-x.x倍的病例占比为xx.x%，低于全市x.x个百分点，x.x-x倍的病例占比为x.x%，低于全市x.x个百分点。各定点医疗机构医疗诊断准确性不断提高，不合理诊疗行为得到有效控制，医疗费用构成更趋合理。

四、监管体系不断完善

一是智能监管体系初步形成。一方面，在全省率先实现医保数据实时上传全覆盖。为改变以往医保数据可被人为修改的历史，从技术上有效杜绝部分定点医疗机构多开药、多检查、多治疗等违规行为，减少不合理费用产生，我区医疗保障局在全区医疗定点机构全部实现医保数据实时上传。通过医保数据实时上传，有效管理医生手中“一支笔”，切实降低了不合理费用，减少了群众看病负担。xxxx年，全县住院费用总额xxxxx.xx万元，其中，基本医疗险报销xxxxx.xx万元、大病补充险报销xxxx.xx万元、城乡大病险报销xxx.xx万元，合计报销xxxxx.xx万元，参保群众实际负担xxxx.xx万元、占比xx.xx%，较xxxx年减少xx.xx个百分点。另一方面，在全国率先实现医保人脸识别系统全覆盖。为有效解决医疗费用“入口关”，对医保违规行为进行高效精准打击，构建更加高效的医保基金安全防控体系，我区开发运用医保人脸识别系统，利用人脸识别技术，实现对住院、门特、血透病人医保待遇及身份信息精准比对，从而实时掌握在院病人在床情况及医院医保管理指标运行情况，快速精准打击欺诈骗保行为。

二是始终维持打击欺诈骗保高压态势。借助机构改革，争取编办支持，设立政策法规科，建立案件审理委员会工作制度，负责重大行政执法决定、重大行政决策、重大违约处理案件的法制审核工作，全面不断推进我局医保基金监管、行政执法标准化、规范化、精准化。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。通过与区卫健局、区公安局、区市场监管局、区人社局、区法院、区检察院建立打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，整合相关职能部门执法资源，共同开展基金专项检查，加大违规违约处理力度，推进执法资源共享，提升基金监管效能。持续开展基金专项治理和重点行业领域治理，过去五年，查处违规违约医药机构xxxx家次，清退违规金额xxx.xx万元，处罚违约金xxx.xx万元。

医疗保障局最新过去五年工作总结

xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：

一、xxxx年工作开展情况

。

（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立“康养、医疗”一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城“五个未来之城”建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以“大医保”思维建立“医保+医院”协同发展服务理念，提升“前端”医疗服务质量，提高“后端”医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进“医保联盟”战略部署，树立“医保+商保”协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委“一干多支、五区协同”战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x“大港区”医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信“掌上”经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众“最后一米”。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

医疗保障局最新过去五年工作总结

2020年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，紧紧围绕党中央国务院和省委、市委、县委各项决策部署，在省市医疗保障局的精心指导下，团结一致、戮力同心、改革创新、尽职尽责，圆满完成“十三五”收官之年工作任务。现将2020年工作完成情况总结如下。

一、中心工作完成情况

（一）扎实推进党建工作。县医疗保障局始终坚持党要管党、从严治党，将党的建设贯穿于医疗保障工作全过程，同部署、同落实、同考核。一是健全组织机构。医疗保障局班子共6人，设党组书记1名，党组副书记1名，党组成员4名。党员干部共15名，成立支部委员会，选举产生支部书记1名，支部副书记、组织委员、宣传委员、纪律委员各1名；二是强化学习教育。制定党组中心组学习计划和支部工作计划，2020年共召开党组理论中心组专题学习12次、党组会（扩大）42次、“学习强国”年人均学习积分15673.88分，“铜仁智慧党建平台”全体党员综合评价均为“优秀”；三是抓好阵地建设。结合局办公区域实际，对“四个意识”“四个自信”“社会主义核心价值观”等党建元素进行打造，建立“四比一站”文化墙，切实增强党组织的凝聚力和战斗力；四是加强支部规范化建设。严格落实“三会一课”要求，全年召开支部党员大会8次、支委会12次、组织生活会1次、党课3次、主题党日活动8次，全年收缴党员党费4378元；五是扎实抓好党建帮扶。2020年，继续派驻1名党组成员到坝盘镇竹山村任第一书记，与村党支部联合开展“七·一”联建活动，党组书记在联建帮扶村上党课2次，发展入党积极分子1名，预备党员转正式党员1名，开展困难党员走访慰问2次，送去慰问金4200元。

（二）落实意识形态责任。医疗保障局党组持续坚持党建统领，围绕党管意识形态的原则，全面落实意识形态工作责任制。一是强化组织领导。成立了以党组书记、局长任组长,副局长任副组长，股室负责人为成员的意识形态工作领导小组；二是完善制度建设。制定了《2020年度落实意识形态工作责任制实施方案》《江口县医疗保障系统意识形态阵地管理办法》《江口县医疗保障局重大意识形态舆情事件应急处置预案》等制度；三是强化责任落实。把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，层层签订意识形态工作责任书，牢牢掌控网络意识形态主导权，严禁干部职工在QQ、微信发布反动消极、低级庸俗的图片和视频等；四是加强宣传阵地建设。建立宣传走廊，大力宣传基层党建、社会主义核心价值观、党风廉政等内容，强化宣传载体作用；五是强化先进典型学习。先后学习黄文秀、杨荣等先进事迹，铸造对党忠诚的政治品格，进一步增强党员干部坚定理想信念，筑牢信仰之魂。 

（三）加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《江口县医疗保障局2020年党风廉政建设工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单和领导班子问题清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标。全年无违反政治纪律和政治规矩行为发生；二是抓实党风廉政建设。按照《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》要求，全年专题研究部署党风廉政建设2次，扎实开展党风廉政建设“两个责任”分级约谈，全年开展分级约谈24人次，签订党风廉政建设责任书、廉洁自律承诺书、违规操办酒席承诺书等；三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央“”及实施细则有关精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，狠抓干部作风建设，持续开展漠视侵害群众利益专项治理行动，不断优化医保经办服务流程。全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题；四是抓实严管与教育并施。按照惩前毖后、治病救人的方针，坚持严管和厚爱相结合，把“红脸出汗扯袖子”作为经常性手段，提高执纪标准和运用政策能力。经常性采取口头提示、提醒谈话等形式，做到抓早抓小、防微杜渐，切实将苗头性问题消除在萌芽状态；五是抓实重点领域防控。针对局业务股、财务股、服务窗口等重点领域、重点科室实施经常性重点监督，严把医保凭证审核、资金拨付等流程规范，经常性开展自查排查，严防与服务对象、管理对象发生利益输送腐败行为。

（四）抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。局党组将人民代表大会制度、XXX关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，及时传达学习党的十九届五中全会、省委十二届八次、市委二届十次、县委十三届十一次全会精神学习，提升干部职工理论水平；二是认真办理意见提案。2020年，我局共收到省、市、县人大代表建议、政协委员提案8条（其中，人大代表建议案5条，政协委员提案3条）。均按照规范程序及时办理回复8件，完成办理100%，代表、委员满意率100%；三是积极配合人大政协工作。按照人大、政协工作安排和工作开展需要，我局主动配合支持人大常委会和政协委员会组织的执法检查、调研、视察工作，为确保人大、政协工作顺利开展提供良好的条件和便利；四是认真办理群众信访工作。牢固树立以人民为中心的发展思想，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见，认真研究并予以落实。全年收到便民服务热线咨询、投诉案件7件，均按照政策规定和程序进行办理，群众对办理情况满意率达100%。

（五）深入开展宣传思想和精神文明。一是强化理论学习。制定《局党组中心组2020年度理论学习计划》，明确学习内容、学习方式等，全年共开展中心组理论学习12次，到联建帮扶村开展XXX新时代中国特色社会主义思想和全会精神宣讲2场次，单位全体干部职工积极参加理论考试，完成《党建》征订任务，拓展党建学习内容；二是加强新闻宣传。调整充实局宣传思想和精神文明工作领导小组，明确分管领导和具体工作人员，确保宣传思想和精神文明工作有序开展。按时完成网信办下达的工作任务，切实加强网络舆情管控和处置，全年共完成网上咨询、投诉件7件，办理回复7件，办理率和满意率均达100%；三是积极开展“五城联创”。制定《江口县医疗保障局“五城联创”工作实施方案》，加强组织领导，明确创建目标任务，并结合工作实际积极开展了相关工作；四是做好榜样选树。为大力培育和践行社会主义核心价值观，我局非常重视“江口榜样”推荐评选工作，全年推荐并荣获“脱贫攻坚优秀共产党员”表彰1名，推荐疫情防控战中“战疫好人”“战役先锋”各1名；五是积极开展志愿服务。制定《江口县医疗保障局新时代“江口先锋”志愿服务队工作方案》，组织志愿服务队分别到我局卫生管理网格区域、联建帮扶村开展志愿服务活动共2次。

（六）贯彻落实宗教工作。一是强化工作部署。局党组成立了民族宗教事务工作领导小组，组建专门办公室，明确具体办公人员，制定了《2020年民族宗教事务工作要点》，确保宗教事务工作有组织、按步骤顺利开展；二是强化学习贯彻。将宗教事务纳入党组中心组必学内容，深入学习《宗教事务条例》和XXX新时代民族工作思想以及关于宗教工作的重要论述，深刻领会其内涵和精髓要义。认真贯彻落实中央、省委、市委、县委关于民族宗教事务工作的重大决策部署；三是强化信教排查。每月动态排查单位党员干部信教情况，每季度开展非党员干部信教情况调查，签订《共产党员不参教不信教承诺书》。从排查情况看，我局未发现党员干部信教情况。

（七）积极开展社会治安综合治理。一是完善综合治理机制。调整充实了“平安家庭”创建工作领导小组、矛盾纠纷调处工作领导小组，成立社会治理现代化工作领导小组，制定《2020年“平安家庭”创建活动实施方案》《2020年平安建设工作实施方案》《2020年命案防控工作实施方案》等18个综合治理方案（要点），建立医保局矛盾纠纷排查工作制度，党组会专题安排部署治理工作2次；二是有序开展综合治理工作。严密监测和处置网络舆情，研究网上反映、咨询、投诉事件处理事宜7件，办理回复和满意度均达100%。加大防范化解重大风险排查和管控力度，结合实际加强精神病人的医疗保障待遇落实，全年共补偿精神病人医疗费用350人次，消除精神病人社会危害风险。2020年举办消防知识培训2次，积极组织开展网络问卷调查、反洗钱在线答题，签订“黄赌毒”承诺书，建立领导干部抓平安建设工作实绩档案。2020年，我局责任范围内未发生一起刑事、治安案件，未发生一起水电安全事故；三是深入开展扫黑除恶专项斗争。认真组织学习扫黑除恶专项斗争相关文件11次，安排部署扫黑除恶专项斗争工作10次。医保系统悬挂宣传横幅77条、LED电子屏滚动宣传35个、设立举报箱61个。收集问题线索排查表1159份，问题线索0个。2020年，所有问题线索均处理清零。

（八）大力推进依法治县。一是健全依法治县机制。调整充实医保局依法治县工作领导小组，制定《2020年全面依法治县工作方案》，明确医保执法主体和执法责任人，制定责任清单和岗位职责清单；二是加强法制知识学习。局党组会、职工会深入学习贯彻XXX在中央全面依法治国委员会第二、第三次重要讲话精神，以及省委依法治省第二、第三次会议精神和县委依法治县文件、会议精神。组织干部职工加强学法用法，以考促学，树立干部职工规范执法意识，提升法制能力和水平。三是大力开展“七五”普法。按照“七五”普法规划，加强组织领导，抓好规划落实，强化法治宣传教育，提升医保法治管理水平；四是规范医保执法。全面梳理医保服务事项清单，公布医保网上服务事项和办理流程，广泛公布咨询、投诉、举报电话，设置医保举报箱，建立执法检查程序和执法辅助人员清单，提升医保执法水平。

（九）坚决打赢疫情防控战。一是健全防控组织机制。成立局疫情防控工作领导小组并抽调3名同志负责办公。出台《江口县医疗保障局关于切实加强应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的通知》《江口县医疗保障局应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情药品和医疗器械监管工作方案》文件；二是积极投入疫情防控工作。先后选派20名干部参与到龙井社区、双月社区多个卡点疫情防控值守，为值守人员提供生活、防护等物资保障；三是强化疫情期间医疗保障经办服务。划拨疫情救治医保资金700万元到县人民医院和县中医医院。临时调整疫情救治医保目录，救治费用实施综合保障，延长2020年城乡居民医保集中缴费期限，采取“不见面”办、延长待遇期限、支持慢性病购药“长处方”、网上预约办等措施落实群众医保待遇；四是加大疫情防控监督检查力度。成立2个巡查监督工作组，开展全县定点零售药店和定点医疗机构药品和医用防护物资储备及销售巡查监督，共开展集中整治和常态化监管5次，督查定点医疗机构和定点零售药店44家次，规范全县两定机构疫情防控期间的规范运行。

二、业务工作完成情况

（一）医保筹资圆满完成

1.城乡居民医保筹资工作。2020年，城乡居民医保参保211020人，参保率达99.40%，收缴个人参保资金5275.50万元，圆满完成省级下达95%以上参保目标任务。按照当年个人筹资总额800元标准，全年筹集资金16881.60万元。

2.城镇职工医保征缴工作。全县参加城镇职工基本医保245个单位10257人，全年共收缴参保资金5254.42万元。同时，按照国家和省关于减轻疫情期间企业参保缴费负担，全县阶段性减征征收企业92个，2-6月减征参保资金200余万元。

（二）医保待遇有序落实

1.城乡居民基本医保。城乡居民医保补偿725544人次，发生医疗总费用23794.05万元，报销资金14945.75万元。其中，住院补偿36231人次，住院医疗总费用18316.68万元，补偿资金12160.46万元；门诊补偿689313人次，门诊医疗总费用5477.37万元，补偿资金9468.38万元。城乡居民医保可用基金使用率为89.06%。

2.城镇职工基本医保。城镇职工参保患者报销160086人次，发生医疗总费用4305.68万元，报销资金共计3854.54万元（其中，统筹基金报销2000.48万元，个人账户支付1236.04万元）。

（三）医保扶贫强力推进

1.全面完成贫困人口参保。全县建档立卡贫困人口应参保人数42780人，参加城乡居民医保建档立卡贫困人员42009人（因死亡、外嫁、服兵役、服刑、异地参保等合理化因素未参保771人），贫困人口实现参保全覆盖。

2.全面兑现参保资助政策。2020年全县实际资助贫困人口参保42595人（其中，县内参加城乡居民医保42009人，县外参加城乡居民医保586人），兑现参保资助资金437.43万元。

3.全面落实“三重医疗保障”。2020年建档立卡贫困人口住院9101人次，发生医疗总费用4371.65万元，政策范围内医疗费用4027.24万元，三重医疗保障补偿3756.76万元（其中，基本医保补偿2720.07万元，大病保险补偿215.52万元，医疗救助821.17万元），政策范围内补偿比达93.28%。

（四）医保监督持续发力

2020年，县医疗保障局结合打击欺诈骗保专项行动大力开展医保定点医药机构监督。全年检查定点医疗机构177家，实现监督检查全覆盖，调查住院患者738人次，回访患者239人次，核查系统信息324人次，抽检门诊处方1525份。查实存在问题医疗机构18家，涉及违规资金6.32万元，处罚违约金21.23万元。另外，审计反馈问题并核查后涉及违规资金11.44万元，处罚违约金38.71万元。

（五）医保服务惠民高效

1.“先诊疗后付费”持续推进。一是农村建档立卡贫困人口在县域内住院享受“先诊疗后付费”6628人次，免交住院押金2165.85万元；二是机关事业单位参保职工在县内二级医疗机构住院享受“先诊疗后付费”396人次，住院医疗总费用138.95万元，医保报销99.05万元，自付费用39.90万元。

2.“一站式”即时结报有序开展。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院“三重医疗保障”一站式结算，切实减轻患者垫付医疗费用负担和简化报销环节。全年享受一站式结算贫困患者5176人次，发生医疗总费用1681.04万元，保内医疗费用1586.36万元，“三重医保”报销1468.10万元（其中，基本医保1109.36万元，大病保险23.50万元，医疗救助335.24万元），政策范围内补偿比例92.54%。

（六）医保宣传扩面提效

县医疗保障局采取多种形式切实加强医保扶贫政策宣传。2020年，印发宣传资料100000份，覆盖全县每户贫困户。开展政策宣讲（含县级安排集中宣讲）25场次，网络平台宣传4期，张贴宣传海报600余张，定点医疗机构制作医保宣传专栏68个。

（七）保险工作稳步开展

1.大病保险：2020年，全县大病保险筹集基金1587.9万元，全年城乡居民大病保险补偿受益2622人次，补偿资金866.8万元，资金使用率54.59%。

2.意外伤害保险：2020年，全县意外伤害保险筹集基金1587.9万元，全年意外伤害保险补偿受益1508人次，补偿资金933.04万元，资金使用率58.76%。

三、主要工作成效

（一）五举措确保城乡居民医保基金安全。一是实行总额打包付费。制定《江口县2020年城乡居民基本医疗保险基金分配拨付方案》，对县域两家医共体内城乡居民医保实行全年总额打包付费5787.15万元，实行“超支不补，结余留用”；二是实施总额控费。对市级11家定点医疗机构采取谈判并签订服务协议的方式，补偿资金年度总额控制在2661.67万元内，实际发生补偿资金3272.79万元，实施总控节约资金611.12万元；三是规范患者就医行为。落实参保患者县域外就医转诊备案管理制度，患者就医行为得到规范。2020年县外就医患者在2019年基础上减少1033人次，降幅9.63%；四是拆减超编床位。县域2个医共体内医疗机构共拆减超编制床位284张，占原开放床位50.18%，拆减床位后较以前住院人次减少8397人次，降幅25.56%；五是下放审核权限。将城乡居民参保患者就医凭证均由2个医共体牵头医院审核，审核后报县医疗保障局拨付补偿资金，充分发挥医疗专家审核报销凭证的优势，提高报销凭证审核的质量。

通过改革创新管理方式，2020年城乡居民医保基金结余2271.99万元。2020年6月，《江口县创新五举措确保医保基金安全运行》在贵州改革动态第27期发布。医保创新举措得到市政府刘岚副市长、县委书记杨华祥、县长杨云、分管副县长刘运喜等市县领导的充分肯定和批示。同时，县绩效考核优秀改革案例评比中，医保局创新医保控费五举措确医保基金安全运行以92.96分获得改革二等奖。

（二）精准打赢医保脱贫攻坚战。2020年，县医疗保障局举全局之力打好医保脱贫攻坚战，确保高质量、打好脱贫攻坚战。一是精准参保管理，确保贫困人口基本医疗有保障。全县2020年锁定建档立卡贫困人口应参保人数42780人，参加城乡居民医保建档立卡贫困人员42009人（因死亡、外嫁、服兵役、服刑、异地参保等合理化因素未参保771人），贫困人口参保全覆盖；二是精准兑现参保资助，减轻贫困人口参保缴费负担。按照全省统一参保资助标准，建档立卡贫困人口由省、市、县三级财政按照5:2:3比例分担资助参保资金，2020年共资助建档立卡贫困人口43497人，兑现参保资助参保资金558.56万元；三是精准费用补偿，防止因病致贫返贫现象发生。2020年建档立卡贫困人口住院9101人次，发生医疗总费用4371.65万元，政策范围内医疗费用4027.24万元，三重医疗保障补偿3756.76万元（其中，基本医保补偿2720.07万元，大病保险补偿215.52万元，医疗救助821.17万元），政策范围内补偿比达93.28%；四是精准实施便民措施，提升医疗保障服务水平。2020年，建档立卡贫困人口在县域内住院享受“先诊疗后付费”7489人次，免交住院押金2603.70万元。县域内住院“三重医疗保障”实行一站式结算，享受一站式结算7489人次，发生医疗总费用2603.70万元，保内医疗费用2444.42万元，“三重医保”报销2261.03万元（其中，基本医保1581.45万元，大病保险59.55万元，医疗救助620.03万元）。

四、存在的不足和问题

2020年，县医保局圆满完成既定的各项工作目标任务并取得一定的成效，但工作开展过程中仍存在一定的问题和不足，与党委政府要求和群众的期盼仍有一定的差距，主要表现在：一是人民群众日益增长高质量、高标准就医需求和医疗费用持续增长导致医保基金运行压力加大；二是医保政策宣传效果和服务能力提升有待加强，特别是对留守老人、儿童等重点群体；三是医保支付方式仍存在多样化、复杂化、不稳定性等问题，支付方式改革仍需持续深化，确保医疗保障基金安全运行和医保制度可持续平稳发展；四是医保经办服务能力有待进一步提升，医保经办服务流程还需持续优化；五是干部职工的思想教育和工作作风还有待加强，以人民为中心的发展思想还未树牢。

四、2021年工作重点

（一）继续加大医保政策宣传力度。进一步优化宣传方式和措施，采取发放宣传资料、制作宣传专栏、网络媒体宣传、开展政策宣讲等多种形式加大医保政策宣传力度，扩大宣传覆盖面，提高群众对医保政策的知晓率，积极争取群众的支持和拥护，提高群众的获得感、满意度。

（二）稳步推进医保征缴扩面工作。加强与税务部门协作配合，做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极踊跃参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保3月底前城乡居民医保参保率稳定在98%以上、脱贫人口等特殊困难群众应保尽保，城镇职工医保实现全面参保。

（三）有效巩固提升医保扶贫成果。强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、资助参保应资尽资、“三重医疗保障”应报尽报。加大医保防贫监测预警保障工作，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对一般参保群众自付医疗费用10000元以上和脱贫人口自付医疗费用4000元以上人群作出预警监测，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

（三）持续加大打击欺诈骗保力度。进一步加强医保监督管理，持续开展打击欺诈骗保专项行动，每年最少开展专项行动2次以上。结合医保日常督查、医保服务协议管理、专项审计等方式，努力打造医保“零死角”监督环境，逐步形成不敢骗、不能骗的长效机制，切实规范定点医药机构服务和参保人员就医行为，保障医保基金安全运行。

（四）不断提升医保经办服务水平。通过加强医保政策培训、提升政务服务能力、优化经办人员配置、简化申报资料和程序，切实提高医保服务能力和水平。同时，通过推行政务服务“好差评”、畅通投诉举报渠道、完善首问责任和一次性告知等制度，切实加强医保系统作风建设和作风整顿，树牢干部职工以人民为中心的发展思想，打造干净、担当、作为的医保队伍。

（五）深入推进医疗保障制度改革。继续推进机关事业单位参保人员、脱贫人口“先诊疗后付费”工作。推进按疾病诊断相关分组付费试点工作（DRG），持续探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。持续深化“放管服”改革，全面落实“一次性办结，最多跑一次”工作要求，提高医保经办工作服务效能。

（六）切实加强药品耗材采购管理。督促指导公立医疗机构开展国家集采药品报量、集采采购任务。以及医疗机构开展国家集采冠脉支架、省级集采冠脉球囊等集采耗材的采购和使用工作。组织开展好国家集采药品资金结余留用考核工作，跟进资金考核拨付。

 

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医疗保障工作总结 篇4

一、强化组织领导，周密部署各项工作。

一是结合休宁县开展的“1 +7”专项行动，制定了《休宁县医保局20xx年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接攻坚行动实施方案》，成立了县医保局攻坚行动领导小组，进一步明确了工作职责和任务分工；二是强化主体责任。局党组将乡村振兴工作纳入重要议事日程，同医保主责工作同规划、同部署、同推进、同督办，召开专题会议研究部署基本医疗保障、定点帮扶等工作，形成了主要领导亲自抓、分管领导协调抓、相关股室、局属事业单位帮助抓的工作格局。三是增强定点帮扶力量，制定了《休宁县医保局20xx年联系村定点帮扶工作计划》，局主要负责人多次带队深入定点帮扶村进行调研，召开座谈会，研究部署定点帮扶工作，对困难群众进行走访慰问，落实好帮扶工作。

二、加大政策宣传，提高医保惠民政策知晓率。

一是结合医保基金监管集中宣传月活动，印发医保政策海报及问答宣传单，将其及时发放至各乡镇政府、卫生院、卫生室、村委会，要求在政策宣传栏中进行张贴，做到“一揭四贴”全覆盖，进一步营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围，切实提高群众的医保政策知晓率；二是动员乡镇医保经办人员联合乡镇医保基金网格员、村两委以及驻村工作人员积极入户进行医保政策宣传，将医保政策宣传到家家户户；三是通过下乡走访、村村响小喇叭、视听、朋友圈推广、图文政策解读等多元化方式对城乡居民基本医疗保险、大病保险，医疗救助、慢特病线上申请、门诊共济等政策进行全方位宣传。截至目前，已制作视听版政策宣传6期，图文政策解读6期，广播宣传2期，微信平台投放推送医保政策30万条。

三、落实资助参保，建立动态调整机制。

按照省、市制定的医疗救助资助参保政策，充分发挥医疗救助资金作用，确保特困人员、低保对象和监测人口等各类困难人群应保尽保。与民政、乡村振兴部门建立信息及时交换、动态标识、登记管理制度，全面、精准掌握特殊群体动态调整情况，及时在安徽省医疗保障信息平台做好低保、特困、监测、因病返贫等属性调整，1--6月共调整752人。截至目前，全县完成城乡居民参保21.4224万人，参保率稳定在100%以上。其中资助参保8347人237.4840万元，确保特困、低保、监测和脱贫人口等100%参保。因在集中征缴期结束前，存在部分代缴人员死亡、参加职工医保等情况，涉及资助参保人员共计115人（其中低保对象114人，监测人口1人），退费金额共计32080元已全部由基金账户退回至医疗救助账户。

四、推进三重保障，推动惠民政策落地。

充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度对特困人员、低保对象和监测人口等的梯次减负作用。实行多种保障待遇“一站式”即时结算，全面推行城镇职工和城乡居民慢特病门诊直接结算、实现慢特病线上认定，简化办理程序，确保贫困人口办理慢特病证“应办尽办”。跟踪医保政策落实、待遇享受情况，监测农村居民参保及医疗费用情况，将住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险报销后，个人自付合规费用超过2万元的人员信息反馈乡村振兴、民政等部门，及时预警可能存在的致贫返贫风险。截至目前共推送信息738条，救助19人11.94万元。

五、优化医保经办服务，提升便民服务水平。

不断增强“一窗式”受理服务，通过调整，5月起综合窗口已增加个人账号查询、参保信息查询、死亡人员账户一次性拨付、医保关系转移接续4个事项，并将综合窗口服务事项整合为八大项，为群众提供全面、便捷的.医保服务。探索实施医保服务扁平化管理示范点创建工作，梳理医保政务服务事项清单中的11个事项分别“下沉”至镇、村级经办，积极调研、谋划、磋商，逐步将医保服务事项下放到乡镇、村和社区。与一站式结算、基层代办服务、网上办事服务等已经开放的医保服务一起构建成医保一体化服务体系，让群众在家门口就可以办理医保。

医疗保障工作总结 篇5

下面是小编为大家整理的2022年上半年县医疗保障局工作总结下半年工作计划,供大家参考。

　

　目 录

　县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1

　县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划 2

　县医疗保障局 2022 年上半年工作总结及下半年工作计划 3

　县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1

　 2022 年以来，在县委县政府的领导下，在省市医保部门的关心指导下，坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：

　一、2022 年度主要指标完成情况 一是做好城乡居民基本医疗保险参保工作。截至 5 月，XX县参保人数为 823122 人（其中政府资助 31574 人），参保任务完成率为 92.90％，实现了应保尽保。手工（零星）医疗救助 913人次，救助金额 17069696 元，其中医疗救助 800 人次，救助金额 15582083 元，二次医疗救助 113 人次，救助金额 1487613 元。二是落实医疗救助政策。截至 6 月，在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共 3750708.3 元（含 2022 年前产生的“一站式”结算费用），累计救助 9252 人次，做到应救尽救。三是落实医疗保障待遇清单制度。加强与县乡村振兴办、县民政局工作联系，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范因病返贫致贫长效机制，严格把关医疗救助审核流程，防止泛福利化风险。贯彻落实职工医保缴费基数调整、居民中途参保调整等各项工作，切实配合做好市级强化统筹，不断推进规范医保政策，做到待遇支付边界清晰、

　政策调整权限明确、政策执行规范等总体要求。

　二、主要做法 （一）动真格，出实招，推行基金监管。一是开展基金监管检查工作。我局牵头联合县卫生健康局、县市场监督管理局、县人保公司组成检查组，开展为期 10 天的全面检查工作，对全县28 间定点医院的各方面情况进行考核、记录，都达到合格分数线以上，做到了贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面要求。二是抓好宣传月活动。我县召开了 2022 年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月动员大会，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等法律法规及政策，部署宣传月工作。通过分批次向全县参保人员发送医保政策宣传短信，累计发送相关医保宣传短信约 30 万条；组织宣传车到辖区内 15 个镇开展流动宣传，全覆盖地促进参保人对医保政策知识的了解，提高参保人对医保基金监管工作的知晓率。

　（二）明责任，严要求，经办服务能力不断提升。一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成各个事项的上报。推进医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训等，向广大群众推广医保电子凭证。二是打造高效经办窗口。加强业务培训，坚持以学促用，不断加强医

　保业务办理水平。利用空闲时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训。三是审计整改情况。我县定点医疗机构实际制定了追款计划，具体需追款25613245.02 元，已追款 24580886.08 元，完成率 96％。

　（三）落实医药价格招采监督管理。一是组织县内定点医疗机构按时填报上传药品和医用耗材的采购计划及需求量承诺函，切实降低群众用药负担，保障广大人民群众用药需求。二是指导监督公立医疗机构常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购工作，按时汇总上报各医疗机构采购月报表，统计分析线上线下采购金额变化情况。2022 年上半年全县药品集中采购7686.77 万元，其中在省平台金额采购 4653.32 万元，在深圳 GPO平台采购金额 3033.45 万元，医用耗材集中采购 7768.47 万元，其中在省平台采购 6439.79 万元，在联盟区平台采购 1328.68 万元，药品医用耗材集中采购共节省医保基金 350 万元。三是落实新冠病毒核酸检测价格及疫苗注射结算标准调整工作，督促本县各医疗机构按照时间节点执行价格调整。四是督促各医疗机构自查药品和医用耗材线下采购情况，2021 年我县公立医疗机构药品和医用耗材采购总金额17110万元，线下自主采购金额114万，自主采购比例为 1.9％；督促各医疗机构按时结清国家和省带量采购医药货款，2022 年我县仅有 1 家医疗机构拖欠，截止 2022

　年 5 月 25 日已结清货款。

　（四）强教育，抓规范，打造坚实有力医保队伍。一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。二是开展党史教育坚定理想信念。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。召开专题会议研究部署党史学习教育工作，成立党史教育工作领导小组，确保党史教育活动顺利进行。三是加强队伍依法行政培训。组织全局人员开展广东省国家工作人员学法考试和广东省行政执法人员综合法律知识学习。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

　三、存在问题 一是在省医疗保障信息平台上经办医疗前台窗口受理、医疗零星报销、两定机构管理、医疗信息关系等业务时，系统有关操作和业务板块还未能完善。二是参保缴费总人数距离下达任务仍然存在较大差距。三是法规业务有待进一步提升。四是群众的医

　保意识还有待提高。

　四、下一步工作计划 下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。

　一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化支付方式改革，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好 2022 年度控费工作。

　二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率 100％、现场检查率 100％的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

　三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。

　四是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部

　门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。

　县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划

　2

　今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，*县医疗保障局紧盯年度工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：

　一、2022 年上半年重点工作完成情况：

　（一）开展 2022 年城乡居民医保征缴工作

　2022 年，我县城乡居民医疗保险参保缴费*人，共计收缴参保费用*万元，参保率 97.4％，全市排名位列三县第一，圆满完成上级下达的目标任务。

　1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。*市于 2021年 10 月 20 日启动居民医保征缴工作，与往年相比启动时间迟了近 40 天，县医保局会同县税务局克服征缴时间缩短、征缴新系统运行不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务，并在全市排名位次上赶超了**、**两县。

　2.抓重点，确保特殊人群及脱贫非低保人员全部参保。2021年城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，对特困供养人员*元全额补贴，计*人、资助金额*万元，对低保人口给予*元补贴，计*人、资助金额*万元，监测人口、重点优抚、重度残疾等其他

　困难群体资助*人，资助金额*万元。经多部门数据比对和核查，我县特困、低保、监测等特殊人群及脱贫人口参保率达到100％。

　3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保待遇系统升级改造，新的系统运行还存在许多待完善的地方，因此，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的参保群众无法正常就医报销等问题在群里反馈，县医保中心第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保参保群众就医顺畅，报销便利。

　（二）开展医保基金监管集中宣传月活动

　1.网络媒体线上宣传。4 月 8 日，在《安徽日报》党媒云上发布开展基金宣传月信息《*县医保局开展医保基金监管集中宣传》，4 月 12 日省医疗保障局、市医疗保障局官网转发。4 月 8日，*县政府网站发布集中宣传月信息《县医保局“疫”道共织防控线》。4 月 11 日在《**发布》公众号发布《织密基金监管网共筑医保防护线》宣传片。通过联通公司定点推送打击欺诈骗保广告 12 万条。通过手机彩铃宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等。

　2.医药机构定向宣传。医保中心、定点医院利用大屏幕、滚动字幕屏每天播放“织密基金安全网共筑医保防护线”医保基金监管宣传片、集中宣传活动月标语等形式进行宣传，制作宣传展板 30 余块、宣传条幅 100 余条，营造全社会共同打击欺诈骗保

　的氛围。结合疫情防控执勤，印制宣传袋 1 万余只、宣传彩页 2万余份发放到各个疫情防控卡点，做好小区卡口、村口宣传。

　3.典型案例集中曝光。通过政府信息公开等渠道，集中曝光近年查处的欺诈骗保典型案例 24 例。

　（三）开展定点医药机构自查自纠工作

　1.2022 年 4 月 18 日下午，*县医保局召开定点医药机构自查自纠工作会议，会上解读了定点医药机构自查自纠工作方案，要求各定点医药机构成立自查工作领导小组，认真学习落实文件，针对问题清单，逐项对照，开展自查自纠工作，派驻纪检组长**参加了会议。

　2.4 月 25 日—29 日，我局成立两个督导组，分别由两名副局长带队，分赴 32 家定点医疗机构进行现场督导。了解各家定点医疗机构工作开展情况，帮助解决工作开展中遇到的问题，并针对各家工作开展情况提出具体要求，确保自查自纠工作按照《方案》中确定的阶段顺利完成，取得实效。

　（四）开展医保移动支付应用试点工作

　按照先行先试、逐步推开的方式，选择县中医院开展医保移动支付试点。试点定点医疗机构到移动支付清算银行开电子商户，通过系统接口升级改造，将医保经办系统、第三方渠道系统、定点医药机构系统同步接入医保移动支付中心，实现参保人无需到缴费窗口，直接通过医保移动支付中心完成医保基金和个人自费资金线上支付。按照要求，2022 年 6 月底前完成医保移动支付

　试点工作。

　（五）开展 2022 年医保基金定额预算编制工作

　我县在制定基金分配方案时，实行医共体外医疗机构总额控制和医共体内医疗机构按人头总额预付相结合方式。每年根据基金筹资额，按照扣除风险金后，将异地就医、大病保险，意外伤害、县域内医共体外医疗机构总额控制基金切块预留后，剩余基金按照医共体内参保人数总额按季度预拨给医共体牵头医院包干使用，节余留用的原则经县医保委会议研究后确定。下步待县域医共体基金总额预付政策明确后，我局将及时调整落实。同时，为支持、鼓励医疗机构培育特色科室，对新建、新创特色科室在制定基金分配方案，经医院申请，给予适当倾斜。

　（六）开展“两病”门诊用药保障工作

　1.加大宣传力度。印制“两病”宣传手册 2 万份、宣传海报260 张，下发到辖区各乡镇卫生院和村卫生室，各乡镇卫生院、村卫生室通过发放宣传单、制作宣传展板、播放宣传片等方式扩大两病政策知晓范围，让老百姓“早”知道，“都”知道。切实解决群众“两病”门诊用药保障问题，让广大群众切身感受到“两病”政策真是好。

　2.分类提供服务。为了适应农村老年人的要求，行动不方便的老年人可以到村卫生室出具高血压、糖尿病慢性病管理证明，由其子女来代为办理。各乡镇卫生院制作了“两病”门诊就诊卡，医生印制了工...

医疗保障工作总结 篇6

“十三五”期间，县医疗保障局自2019年3月份成立以来，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，始终以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会以及XXX在湖南考察重要讲话精神，紧紧围绕全省医保工作会议、全市医保工作座谈会议和县委经济工作会议确定的工作任务，扎实苦干，锐意进取，创新引领，着力推动医疗保障事业高质量发展。一年来，市民看病就医报销更多了，跑腿更少了，办事更快了，“救命钱”更安全了，群众在医保领域的获得感和幸福感明显增强。截止10月底，全县医疗保险参保73.45万人，比去年同期增加0.25万人；筹集基金6.59亿元，同比增加0.44亿元；基金支出5.71亿元，同比增加0.54亿元；享受待遇89.07万人次，同比增加0.87万人次。

根据县政府要求，现将我局”十三五”及2020年工作情况总结如下，并提出2021年及“十四五”工作计划。

一、“十三五”时期工作完成情况

（一）工作完成情况

根据《桂阳县国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，医保部门“十三五”内要完成的指标任务主要有三项：

1、建立统一的城乡医疗保险制度。2016年9月整合了新农合制度与城镇居民医疗保险制度，实现了标准、待遇、政策、经办服务、信息系统等“六个统一”，基本建立了统一的城乡医疗保险制度。

2、改革医保支付方式。国家在前期不断探索基础上，推出按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式。今年通过积极争取，我县被省局列为全省DRG付费改革试点县，成为全市仅有的两个试点县之一。

3、推进生育保险与基本医疗保险合并实施。根据省市文件精神，我县已于2019年10月合并实施生育保险与基本医疗保险。

（二）主要成就及经验做法

1、参保人数逐年增加。2016年全县城乡居民参保人数67.17万人，城镇职工医疗保险参保人数2.74万人；2017年城乡居民参保人数69.75万人，城镇职工医疗保险参保人数2.81万人；2018年城乡居民参保人数70.01万人，城镇职工医疗保险参保人数2.89万人；2019年城乡居民参保人数70.23万人，城镇职工参保人数2.97万人；2020年城乡居民参保人数70.4万人，城镇职工参保人数3.05万人。

2、基金监管成效显著。认真落实省市基金监督管理条例和相关规定，细化监管措施，防范基金风险。特别是医疗保障局组建以来，坚持把打击欺诈骗保作为首要政治任务记在心上、抓在手上、落实到行动上。通过开展集中宣传、专项治理、自查自纠、靶向审核等方式，推动基金监管全覆盖，始终保持打击欺诈骗保高压态势。五年来，共核减违规金额6000余万元，拒付有责任方意外伤害5670人次，涉及总费用3833.62万元。移送骗保案件1起，涉及金额68.98万元。

3、医保扶贫深入推进。全面落实贫困人员医保扶贫政策。从2016年起，率先在全市对建档立卡贫困户参保缴费实行财政全额资助，五年来共资助参保资金3110.21万元。对建档立卡贫困人员就医实行“一降低二取消三提高”（即大病保险补偿起付线降低50%，取消普通门诊起付线和大病保险封顶线，住院和普通门诊报销比例提高10%、大病保险报销比例提高5%）。制定出台医保再次扶贫措施，切实减轻贫困人员就医负担，五年来再次补偿措施惠及48151人次，补偿基金2181.47万元。

4、机构改革蹄急步稳。2016年8月将原县新型农村合作医疗管理办公室职能、编制、职员等由县卫生和计划生育局整体移交县人力资源和社会保障局，并将县医疗生育工伤保险站承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合，组建为桂阳县城乡居民医保管理服务中心。2019年3月，根据县机构改革总体部署，组建桂阳县医疗保障局；5月，将原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心整合组建县医疗保障事务中心；7月，顺利完成医保筹资职能划转税务。

二、2020年工作完成情况

2020年是实施“十三五”规划的收官之年，也是全面建成小康社会的决胜之年。今年以来，我局围绕年度目标任务，聚焦贫困人员医疗保障和城乡医保后续改革，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，圆满完成了全年各项工作任务，并取得了明显成效。市级统筹、医保支付方式改革等重点工作率先走在全市同类县市区前列。

（一）重要荣誉

9月30日，省医疗保障局下发了《关于同意将桂阳县宜章县纳入省级按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点的回复》，我县正式列为省级DRG付费试点县，成为全市仅有的两个试点县之一。

（二）工作完成情况

根据《2020年县委经济工作会议和县政府工作报告112项主要工作任务责任分工意见》，由我局牵头负责的工作任务只有一项，即“抓好城乡居民医保改革后续管理，配合做好市级统筹工作”。

1、关于后续管理。主要是进一步完善了工作制度，规范了经办流程，确保了医保基金安全有序运行。城乡居民医保基金方面：2020年城乡居民参保人数为70.4万人，参保率达98.79%，共筹集基金5.66亿元，1-10月共有86.32万人次享受医保待遇，基金支出4.74亿元.城镇职工医保基金方面：2020年城镇职工参保人数为3.05万人，1-10月征缴基金9346万元，基金支出9705万元，享受待遇27537人次。

2、关于配合做好市级统筹工作。前期主要配合做好了意见反馈、资金测算、专项审计等工作。特别是在征求意见上，多次向市局汇报衔接，并以县政府办和县政府名义向市政府反馈意见，争取过渡期。9月30日，召集县乡医疗机构的主要负责人和医保科负责人以及驻乡审核员等120余人召开会议，传达贯彻全市市级统筹启动布署会议精神，并按照要求，我县从10月1日起正式全面执行市级统筹政策。

（三）重点工作

认真贯彻落实县委、县政府关于三大攻坚战、“三转一统筹”、“六稳”、“六保”、“三重”、“三个推进年”、乡村振兴等作出的重大决策部署，全面梳理医保部门的责任和任务，进一步强化领导、明确责任、细化措施，确保疫情防控、医保扶贫、真抓实干、全面小康、一件事一次办等重点工作有序推进，着力提升经济和社会发展总体水平。

1、全力抓好疫情防控。在履行部门职责上，主要是落实了“两个确保”，即确保参保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。一是做好资金保障。疫情期间，共向市县集中救治医疗机构预拨医保基金620万元，确保救治医院资金预拨全覆盖，并将该病患者的医疗费用不纳入医院总额预算控制指标。二是制定出台政策。与县财政局、县卫健局联合制定下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控经费保障工作的紧急通知》（桂财社〔2020〕23号）文件，明确疫情期间医保结算程序。疫情期间，对全县收治的新冠肺炎疑似病例支付医保补偿基金58720.28元，对医学观察病例支付医保补偿基金78636.38元。三是加强口罩等防疫物资供应调度。自疫情发生以来，针对防护物资市场供应紧缺，多次与县财政局、卫健局、市监局等部门商讨解决办法。特别是在2月6日全县疫情防控防护用品口罩供应工作调度会后，着手向城区9个规模较大的药店下达了38万个的口罩供应指导任务。并专门安排了一名工作人员负责联络督促，从2月7日开始每天调度一次。疫情期间，共调度药企采购并投入口罩65.28万个。四是全力支持复工复产。一方面，落实医保缴费减、缓、延政策支持复工复产。根据《郴州市阶段性减征及缓缴职工基本医疗保险费的实施方案》要求，从2月1日起到6月30日，对参加城镇职工医疗保险企业的单位缴费部分实行了减半征收，2—5月共减征451.36万元，受益企业181家。按照省有关文件精神，将城镇职工灵活就业人员医保缴费由原来的3月31日延长至6月30日，城乡居民医保集中缴费期由3月31日再延长至6月30日。另一方面，选派人员入企指导复工复产。根据县委县政府安排，抽调工作人员到对接企业——桂阳四里美佳食品公司开展疫情防控工作，指导企业复工复产。第三个方面，制定倾斜政策助力复工复产。根据市委新冠肺炎疫情应急处置指挥部《关于进一步加强中医药防治新冠肺炎工作的通知》（郴疫指〔2020〕51号）文件精神，将防治新冠肺炎预防中药临时性纳入医保报账，全力支持县内企业复工复产。疫情期间，共补偿3157人次，补偿基金175213.5元。五是落实常态化防控。认真落实县委疫情防控指挥部下达的各项指令，全面摸排特定地区人员流入情况，并在办公楼入口安装热成像设备，从10月20日起全面落实“健康码+体温检测”戴口罩等工作，疫情防控呈现常态化。

2、深入推进精准扶贫。始终把脱贫攻坚作为重要的政治任务，紧盯重点、强化措施、细化方案，深入推进医保领域各项扶贫工作。一是全面落实医保扶贫政策。2020年县财政资助贫困人员参保50795人，其中建档立卡贫困人口30446人，特困人员4032人，重度残疾人员8508人，农村低保人员6395人，边缘户1653人。财政资助贫困人员参保金额1162.66万元，其中全额资助建档立卡贫困人员个人参保缴费基金761.15万元，全额资助特困人员个人参保缴费基金100.8万元，全额资助重度残疾人员个人参保缴费基金212.7万元；定额（110元/人）资助农村低保人员个人参保缴费基金70.34万元，定额（125元/人）资助边缘户个人参保缴费基金17.67万元，确保了我县贫困人口100%参加城乡医保，100%纳入重特大疾病医疗救助范围，100%参加大病保险。认真落实了“一站式”结算制度，实现信息多跑路、群众少跑腿。1-10月，全县建档立卡贫困人口享受健康扶贫“一站式”即时结算20438人次（住院和特殊门诊），住院12079人次，总费用7088.77万元，总补偿金额6205.82万元。其中县域内住院10824人次，总费用5399.87万元，总补偿金额4764.05万元，综合补偿率达88.23%，单个实际补偿率达85.6%以上，健康扶贫“一站式”财政专户资金到位率100%。二是扎实开展脱贫攻坚“回头看”挂牌督战。按照县扶贫开发领导小组的统一安排和部署，制定了挂牌督战工作方案，抽派18名干部职工到樟市镇开展脱贫攻坚“回头看”工作。重点围绕“两不愁三保障”、“责任落实、政策落实、工作落实”、“精准识别、精准帮扶、精准退出”和“责任、政策、帮扶、监管四个不摘”等要求开展督战。督战期间实行干部职工一人包一村，与驻村干部和村干部一道深入贫困户家中逐户核查，建立督战台账。对挂牌督战发现的问题和市级实地核查反馈的问题以及扶贫领导小组交办的问题在规定时间内全部整改落实到位。三是深入开展扶贫领域专项治理。认真开展了扶贫领域腐败和作风问题“一季一专题”集中治理，成立了工作专班，制定了工作方案，实行每周一调度，每月一上报。认真落实县纪委监委下发的扶贫领域监督清单，组织人员对协议医药机构涉及贫困人口“四类人群”住院购药情况进行了专项督查。通过治理和督查后，贫困人口医药费用不合理增长得到有效遏制，过渡医疗现象有所好转。1-10月全县建档立卡贫困户住院人次同比减少2776人次，降幅18.69%；总费用减少1993.85万元，降幅21.95%；补偿金额减少2292.19万元，降幅26.97%。《桂阳清风》以题为《医疗保障为贫困户撑起“一片晴天”》进行了专题报道。

与此同时，还做好了扶贫联系点莲塘镇玉石村的驻村帮扶和流峰镇鑫城村的结对帮扶工作。先后帮助驻点村完成5200余米村内水泥路面硬化、8个自然村安全饮水工程和村内7个垃圾池建设工程，总投资210万元，村容村貌得到明显改观。

3、落实真抓实干激励措施。根据《桂阳县落实省政府2020年真抓实干督查激励措施责任清单》，涉及医保部门的主要是三项：第一项“基本医疗保险市级统筹”，这项工作已于10月1起全面执行。第二项“药品耗材集中带量采购和使用”。耗材加成已于2020年1月1日取消；药品集中带量采购已有序实施了两批，第一批已超额完成，第二批和抗菌药物专项集采正在加推。第三项“打击欺诈骗取医保基金”。这项工作一直作为全局重心工作主抓主攻，到目前已开展集中宣传1次，开展专项行动1次，查处案件5起，涉及金额15.69万元。

4、强力推进全面小康。在2020年全面决胜小康监测指标体系中，由我局承担的指标任务一个，即医保参保率。截止到缴费截止日（因疫情影响延长到2020年6月30日），城乡居居医保参保人数702854人，为全县常住人口的100.08%，完成下达目标任务95%的105.34%。

5、全面推行“一件事一次办”。按照郴放服改办〔2020〕7号《关于全面梳理“全市通办”政务服务事项的通知》精神以及“四级四同”、“减环节、减材料、减时限、减费用”等“减证便民”的要求，全面梳理了与我局业务相关的“我要办理基本医疗保险参保登记”、“我要申领城镇职工生育津贴”、“我要报销住院费”、“我要办理城镇职工医疗保险异动”等4项服务事项，并对各项办事过程进行了精减和优化，逐项编制了标准化的办事指南，实行一次告知、一次表单、一次联办、一次办好。1—10月共办理3000余件。

（四）特色亮点工作

1、基金监管持续发力。一是开展省飞行检查、市交叉检查线索核查。根据省飞行检查、市交叉检查线索反馈，组织局机关及医疗保障事务中心业务骨干对省飞行检查、市交叉检查交办线索的县属13家协议医疗机构开展专项检查，对照被检查定点医疗机构问题线索，严格依照相关程序，听取定点医药机构申诉意见，逐一复核相关问题及佐证资料，逐一核准问题的性质。通过专项检查核实违规医疗费用765.01万元，依据“一事不两罚原则”共核减439.52万元入医保基金专户。此外，根据省市局安排，抽派工作人员参加了省医保局开展的在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检查、在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检查复核以及全省定点医药机构规范使用医保基金专项治理抽查复查等工作。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。从4月20日开始开展了为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。通过采取租赁流动广告车播放、建立“抖音号”、群发短信、现场发放资料、电子屏幕滚动发布、“村村响”广播等形式，广泛宣传医保政策法规。宣传月期间共发放打击欺诈骗保宣传折页5000份，医保政策问答手册18000本，张贴海报1100张，推送短信4万条。红网郴州站、今日郴州及郴州日报5月19日对我局开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动进行了详细报道。三是加强日常监管和案件查处。充分利用医疗保险智能监控系统规则筛查和数据分析功能，开展有目的现场重点检查，把以往传统的事后对报账资料审核，改变为现场监审，通过现场住院病历抽查、医保数据分析、住院流程管理等手段，切实提高监审效率。按照网格监管责任，对我县行政区域内的4家县级公立医院、9家民营医院、40家乡镇卫生院及辖区内定点村卫生室、35家协议零售药店（含连锁药店）开展了打击医保违法违规行为现场监督检查，实现了现场监督检查全覆盖。

2、待遇保障全面落实。一是全面落实贫困人口医疗救助相关补偿政策。建立了救助对象及时精准识别机制，进一步完善了医疗救助制度，增强医疗救助托底保障功能。截止10月底，城乡居民医保扶贫医疗救助“一站式”住院补偿16929人次，救助金额1212.54万元；“一站式”门诊补偿7974人次，补偿金额48.98万元。二是推进医保全覆盖。建立部门信息共享机制，定期与县扶贫办、民政、残联等部门共享比对数据，实行参保信息“姓名+身份证号”双匹配动态管理，确保医保管理系统与国扶办系统人数动态一致，确保贫困人员参保“不漏一户、不少一人”。上半年针对边缘人员参保情况组织人员进行了摸排，对未参保人员参保任务分解到各个乡镇街道，对工作进度不理想的乡镇街道，以县政府督查室名义下达督办函进行督促。在规定时间内完成了1653人边缘对象的参保工作，实现了医保全覆盖。三是积极落实城乡居民“两病”门诊用药保障。出台“两病”（高血压、糖尿病）管理办法，建立用药配送机制，在乡村两级医疗机构全面落实“两病”报账政策和门诊用药专项保障。截止11月底，高血压就诊13473人次，用药补偿28.71万元；糖尿病就诊4028人次，用药补偿12.69万元。同时，建立县乡村三级贫困人口慢性病签约服务网，实行村排查、乡受理、县审核工作机制，拨付2019年度家庭医生签约服务医保经费277.51万元，提升基层医疗服务水平。

3、付费改革强力推进。成功争取到省级按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，成立了DRG付费改革工作领导小组，制定了工作方案，把县人民医院、中医院、泰康医院列入第一批DRG付费改革试点医院，组织医院相关人员召开了DRG付费改革动员大会，各试点医院相应制定了工作计划，成立了领导班子，按市局要求及时上传历史数据，做好系统接口，强化相关人员业务知识培训，确保各试点医院在2021年元月顺利启动DRG模似运行。曾两次承办市局组织的DRG付费试点改革桂阳片区培训会，工作成效得到市局领导的充分肯定。

4、医保网点不断增加。制定出台了《桂阳县协议医药机构（含特门家床特药）申请定点审批流程》，明确医药机构申请定点操作流程，进一步强化对两定医药机构管理。今年在县委县政府主要领导的高度重视和有关部门的通力协作下，在全县所有行政村卫生室开通了城乡居民医保报账渠道，在全县所有乡镇卫生院开通了城镇职工医保门诊刷卡和住院报账系统。2020年新增协议定点医药机构253家，其中新增定点村卫生室235个，新增协议医药机构18家。截止目前，全县现有协议医药机构603个，其中市级14个，县级15个乡镇（街道）40个，村卫生室375个，零售药店159个，实现了医保服务网点市县乡村全覆盖。

三、存在的主问题

（一）经办人员亟需补充。一方面，原城乡居民医保中心加原城镇职工医保中心编制总数为66个，去年全县机构改革后，两医保中心合并整合为县医疗保障事务中心，县编办核定编制61人，相比编制数减少5个。另一方面，县医保中心现有在编在岗45人，空编16个，目前仅招录1名信息员，且有10个乡镇由机关工作人员兼任驻乡审核员，信息管理人员和财务人员非常紧缺，现有的45名工作人员不但要承担近73万参保人员医保服务工作，而且还要负责全县约600个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工作，工作任务非常繁重。

（二）筹资压力逐年增大。近几年，城乡居民筹资政策变化快，2019年征缴主体由医保部门改为税务部门。城乡居民医保个人筹资标准年年提标，由2013年60元/人逐年提高到2021年280元/人，每年人平增加30元，群众难以理解和接受，导致群众家庭成员选择性参保，增加了医保基金收缴难度。此外，加上我县为劳动力输出大县，常年在外务工人员多达20万，尤以北半县居多，如舂陵江镇、四里镇、塘市镇、流峰镇、白水乡、莲塘镇、欧阳海镇，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参保资金，更无力为其亲属代缴参保资金。

（三）机制体制尚需完善。自省市县各级医保局成立以来，出台了一系列政策，制定了一系列管理办法，医保体制改革取得了一定成效，但在医保基金监督制度体系上还不够完善，需要进一步加强机制体制建设，制定更加明确的监管制度、监管细则、监管手段、监管法律法规，确保基层医保部门监管工作有章可循，有规可依。

（四）信息化建设和服务水平有待加强。一方面，目前全国异地联网结算平台只延伸至县级二级医疗机构，且各县市区医疗机构信息相对封闭，不能够及时做到信息互联互通，造成部分参保群众不能及时到就医地报账，增加老百姓往返跑经济负担。另一方面，由于“五大”救治中心建设推进，新项目、新技术开展，技术能力提升，健康扶贫工作开展、国家对中医中药治疗的政策支持、分级诊疗制度的强力推进、三级医院设置的需要等方面因素，出现医院病人量的增加、危急重病人及疑难病人抢救人次和成功率的增加，因而引起医院整体次均费用的超标。

（五）基金监管难度增加。新形势下，医疗情况复杂多变，容易滋生骗保现象。一方面，部分没有参保群众通过用亲戚朋友的医保卡冒名顶替看病，甚至部分参保群众和医药机构双方串通勾结骗保时有发生。另一方面，部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣，在执行上“打擦边球”，如部分医疗机构在建档立卡贫困户住院治疗上仍然存在“小病大治、无病大养”，过度检查、过度医疗等现象时有发生。

四、“十四五”时期工作打算

（一）发展思路。以党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以DRG付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，为打造“三个医保”，助推县域经济高质量发展而不懈努力。

（二）发展战略。在“十四五”规划期间，要与全省支付改革、医保基金监督和信息平台建设以及DRG付费改革等工作同步进行。引领“十四五”规划期间进入“规范化、精细化、智能化”的体系建设阶段，重点工作是改革职工医保个人账户以夯实医保统筹基金；打造药品和医疗设备谈判与定价机制、改革医保付费方式激励医疗机构提质控费以抑制过度医疗；建立智能化医疗保障基金监督监管体系；医疗保障标准化、信息化和智能化建设和应用。

（三）发展目标。紧紧围绕“三个医保”工作目标和全县医疗保障工作要点，细化分解任务，厘清责任分工，从优化医疗保障制度、深化重点领域改革、强化医保基金管理、夯实医保工作基础四个方面，聚焦亮点，改革创新，“带着感情、带着激情、带着责任、带着智慧”，拿出“医保人”的格局和担当，努力打造让群众满意的新时代医疗保障。

（四）重点任务。按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步完善医疗保障制度，逐步提高医保待遇，切实提高参保群众医保获得感。“十四五”工作任务主要着重于健全多层次医疗保障体系；巩固优化基本医疗保障待遇机制；完善提升基本医疗保障筹资机制；持续优化医疗保障支付机制；加快健全基金监管体制机制；改革完善医药价格形成机制；充实提升医疗保障公共服务能力；积极推动非基本医疗保障发展；大力推动智慧医保发展；整体促进医疗保障协同治理等十大方面。

五、2021年工作打算

（一）进一步打击欺诈骗保，确保医保基金安全。根据国家、省、市医保部门关于打击欺诈骗保专项行动的总体部署，继续开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势，保护好老百姓的“治病钱”、“救命钱”，切实维护好人民群众的利益。

（二）进一步抓好医保扶贫，确保困难群众利益。一是按照时间节点和工作要求强力推进健康扶贫工作，在督促贫困人员“四类对象”参保基础上，重点抓好边缘户比对和参保工作，确保应保尽保。二是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

（三）进一步落实医保政策，确保群众医保待遇。一是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保政策清单，扎实做好各项医保政策落实落地。二是全力配合做好医保市级统筹工作。三是落实高血压和糖尿病“两病”门诊专项保障工作和药品集中采购工作。四是进一步加强异地就医结算工作，满足老百姓日益增长的需求。

（四）进一步改进工作作风，确保队伍整体素质。以“服务医保、法治医保、阳光医保”为契机，深入推进医保系统党风廉政建设和行风建设，不断提升干部职工整体素质，为提高医保服务水平提供纪律保障。

医疗保障工作总结 篇7

2020年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以及省、市医疗保障工作会议精神，坚持党建为统领，建立完善内控机制、优化基金运行、严格基金监管、加强队伍建设、提高服务能力和水平，不断提高我市广大人民群众的获得感、安全感、幸福感。

一、党建统领，压紧压实党组全面从严治党主体责任

我们坚持以党建工作为统领，建立健全制度机制、强化政治理论学习、严格落实“一岗双责”，把“全面从严治党”的主体责任抓好落实。

（一）思想认识更加强化

今年以来，组织学习了党的xx精神、XXX“三篇光辉文献”、《关于加强党的领导，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证的通知》、XXX视察重要讲话精神、党史等，以及学习强国和三晋先锋线上学习。通过加强学习，广大党员干部的政治素养得到很大提升。

（二）党的政治生活更加深入

严肃党内政治生活，构建良好政治生态，认真落实“三会一课”、民主评议等基本制度。医保局党组围绕我市医疗保障工作，结合新形势和新任务，制定了党建工作规划，提出了切实可行的目标和措施。认真落实“三会一课”制度，2020年召开党员大会3次，支委会12次，党小组会12次，讲党课5次，开展主题党日活动12次。缴纳特殊党费2600元、“送温暖、献爱心”捐款2650元。引导党员干部牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”，

（三）党内规章制度更加完善

严格落实主要领导干部“五不直接分管”和“三重一大”决策全程纪实等制度，与单位职工签订四诺书。严格落实民主生活会、组织生活会、谈心谈话、批评与自我批评、述职述廉述学、个人有关事项报告等党内监督制度。

（四）党的组织力更加提升

严格对标对表，持续推进党支部建设标准化建设。建立完善支部情况、党员情况、违纪处理、发展党员、关系转接、奖励表彰、民主评议和积极分子等8类工作台账；及时规范转移接收党员组织关系，2020年转入党员2名、转出党员1名，无失联党员；党费每月按标准核定，党员按时足额交纳党费；党务公开的内容、范围、程序和方式进一步规范，党务公开工作常态化开展，上半年党务公开4项，与办事处社区签订共建协议1份。

（五）廉政法纪落实更加坚决

严格《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》，持之以恒落实“”，纠正“四风”。坚决杜绝违规违纪行为。严格落实“一岗双责”，形成党组统一领导、“一把手”负总责、班子成员分工负责、一级抓一级、层层抓落实的党风廉政建设领导体制和工作机制。今年以来，共开展党风廉政建设学习16次，警示教育5次，做到警钟长鸣，弘扬忠诚老实、公道正派、实事求是、清正廉洁等做人处事原则。全体党员干部从案例中汲取教训，牢记党的宗旨，恪尽职守。坚持严字当头，严格防微杜渐，把苗头性问题处理在萌芽状态。

（六）“党建+”模式更加具体

我们通过“打击欺诈骗保”党建品牌的创建，统一思想、凝心聚力，开展“党建+队伍建设”，业务骨干与青年党员干部“一对一”结对帮扶，促进青年党员干部更好更快成长为事业的可靠接班人；开展“党建+脱贫攻坚”，与帮扶村党支部开展结对共建，强化对帮扶村党建工作的指导，帮助完善党建工作制度，推进党支部建设标准化，提高农村基层党组织的政治功能；开展“党建+文化创建”，提炼党建信息使之成为多层次、多角度、多形式宣传党的路线方针政策和支部围绕医疗保障工作服务大局的前沿阵地，进一步增强党建工作的感染力和实效性。

（七）巡察整改更加有力

六届市委第九轮巡察是一次加强党性教育、提高法纪意识、提升履职能力和转变工作作风的良好机遇。针对巡察反馈提出的3大类22项问题，局党组将切实增强接受监督的意识，对问题不回避、对矛盾不遮掩，勇于直面问题、敢于揭露问题。同时建立问题清单、明确责任主体、采取有力措施、逐项对照检查、限期整改落实确保巡察工作圆满完成、取得实效。

二、积极作为，做好疫情期间的医疗保障和疫情防控

今年1月新冠肺炎疫情爆发后，根据市局文件精神，一是于第一时间给市医疗集团和市第三人民医院紧急拨付新型冠状病毒感染肺炎救治预付金各50万元，专项保障我市新冠肺炎患者的医药费用报销；二是按照上级要求疫情期间减征医保费用，实际减征金额464.38万元，惠及23033人；三是通过简化经办手续、公示业务办理咨询电话，能电话办理的电话办理，特殊情况的给予延期办理，在减少人员聚集的前提下，最大限度保障人民群众的合法权益。

疫情期间，在做好本单位疫情防控工作的同时，还按照应市委市政府统一安排，抽调党员干部到社区防控点参与疫情防控工作。

三、医保经办，提升业务经办服务能力

（一）严格执行医疗服务项目

今年1月起我市开始执行新的医疗服务项目价格。一是组织全市两定机构开展2020版医疗服务项目价格培训；二是要求两定机构及时更新医疗机构收费系统数据库信息，做好诊疗项目的维护和编码对应工作，确保新的诊疗项目价格准确无误；三是及时并严格审核收费项目。

（二）积极推行按病种付费

为了提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨，按照市局文件要求，积极推行按病种付费工作。目前，已批准汾西矿业集团总医院、绵山眼科医院和市第三人民医院共开展25项日间手术项目。

（三）全力开展医保清欠工作

一是今年向欠费企业下达书面催缴通知单156份，电子版催缴单28份。截至11月底，清理基本医疗保险欠费1002.82万元，其中本年度欠费989.25万元，历年历史欠费13.6万元；清理补充医疗保险欠费52.12万元，其中本年度欠费48.57万元，历年历史欠费3.55万元。二是市政府拨付1000万元专项资金用于清理财政欠缴职工医疗保险费，其中全额财政拨款单位500万元，关闭破产企业500万元。

（四）平稳有序开展慢性病鉴定复审

为方便慢性病患者办理业务，今年5月份慢性病待遇查询、鉴定、复审、录入系统等业务全部入驻市民之家医保服务窗口，截至11月底，慢性病鉴定和复查13875人次，办理12958人次。

（五）扎实推进医保基金总额预算管理

2020年市下达我市的总额预算支出指标28413.87万元，于5月中旬，下达了全市两定机构医保统筹基金二级预算，其中城乡居民统筹基金指标为19070.65万元（含“两病”报销647.6万元），城镇职工统筹基金指标为9343.22万元（含生育保险报销997万元）。

（六）开展新定点医药机构申报和资格认定评估工作

为进一步加强我市定点医药机构准入管理，按照重新修订的《市协议医药机构评估管理暂行办法》，对提交申报材料的78家医药机构进行了评估，经市局核准，40家零售药店和31家医疗机构取得医xx点资格，现正在进行准入的其他相关工作。

（七）继续深入开展医疗生育保险合并实施工作

为确保生育保险各项新政策的及时落实到位，按照市局文件精神，制定和完善我市生育保险待遇支付流程和操作方法，严格把好每个环节。截至11月底，享受生育医疗待遇1284人次，产前检查965人次，生育津贴293人。

（九）扎实开展居民“两病”门诊用药保障

截至11月底，医保系统录入高血压18587人，糖尿病4329人。待遇享受959人1008人次，总费用154977元，基金支出70476.73元。

（十）探索完善的经办机制，实行闭环管理

强化待遇审核是确保医保基金安全平稳运行的重要“防火墙”，我们根据工作实际，一是探索建立征缴、审核、稽查、医管等多股室协同机制；二是进一步完善审核机制，包括内部审核模式、聘请医学专家骨干审核等；三是探索审核线索移交和稽查反馈机制；三是推动与民政、人社、公安等单位联动机制，及时掌握参保人员的相关信息。

（十一）稳步推进2022年城乡居民征缴工作

紧紧依靠各乡镇、街道办事处开展2022年度居民征缴工作，截至11月底，2022年城乡居民医疗保险参保285596人，其中个人缴费272823人，财政资助“十类”特殊群体12773人。

（十二）认真落实《市提升乡村治理能力二十五条》。

今年，与市委组织部开展乡村干部医疗保障待遇工作，明确各部门职责和保障人员范围、待遇享受、参保和报销流程，并通过市政府官网进行广泛宣传。目前财政已补助5人次3308.33元。

四、综合治理，切实维护基金安全

市纪委推动医保领域专项治理工作以来，高度重视，缜密安排，克服稽查人员少、执法稽查经验少、工作压力大等困难，全力推进专项治理工作。一年来，共出动稽查人员1245人次，检查单位405次，协议处理92家，在全市逐步形成了医保基金监管高压态势，两定机构违规使用医保基金得到有效遏制。

（一）落实六项措施，形成监管合力

市实施《市全面加强全市医疗保障基金监管六项措施》后，我市制定了《市医疗保障基金监管联席会议制度》；先后出台了《2020年医疗保障基金监管工作方案》、《分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《医保领域专项治理工作方案》和《第二轮医保领域突出问题专项治理实施方案》。

（二）广泛宣传，加强社会监督

按照市局《开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》文件精神，通过多渠道完成了公开信和意见征集表发放工作，实现了发放工作全覆盖和意见征集表回收两定机构全覆盖。共累计发放《征求意见表》近2000份，收回有效意见表1800余份，经归纳汇总出群众反映强烈、呼声较高的意见46条，较好地掌握了我市人民群众对医保工作的新期望新要求，为分析研判我市当前医保工作形势，改进医保工作办法提供了宝贵意见。

五、医疗救助，减轻患病困难群众医疗费用负担

（一）及时调整城乡医疗救助政策

随着困难群众就医需求和资金总量的增加，按照市局文件精神，结合我市城乡医疗救助资金使用、结余情况，与市财政局联合印发《关于调整城乡医疗救助制度的通知》，提高我市城乡医疗救助的救助封顶线和救助比例，在更好发挥医疗救助制度保障作用、提升医疗救助资金使用效能的同时，有效减轻困难群众的医疗负担。

（二）拟定医疗救助申报和办理流程。为了更好地服务困难群众，拟定了医疗救助申报和办理的办事指南和流程图，内容简洁明了易懂，一次性告知申请人办理事项。

（三）对城乡医疗救助对象入户抽查。为了切实掌握医疗救助对象的实际情况，入户抽查5次，涉及9个乡镇，182个救助对象，确保医疗救助资金真正投入到贫困群众身上。

（四）及时支付城乡医疗救助款。2020年城乡医疗救助拨款7次，救助对象684人次，救助金额4568071元。其中低保对象175人次，救助金额1297882元；特困对象40人次，救助金额120900元；优抚对象41人次，救助金额14元；非重点救助对象428人次，救助金额3004221元，为困难群众就医“兜底”。

六、带量采购，惠民政策惠及人民群众

目前，我市所有公立医院和7家民营医院参与了带量采购工作，累计开展4个批次药品和4个批次医用耗材带量采购。此外，还按照市局要求，督促各有关医疗机构开展了六省二区药品、xx未过评药品、国家组织冠脉支架、静脉留置针、六省二区冠脉扩张球囊、超声刀头等药品、耗材集中带量采购数据填报工作。

七、行风建设，不断提升人民群众对医保的满意度

根据省市局医保系统行风建设要求，采取五项措施全力打造优质服务窗口，为人民群众提供优质、便捷、高效的医疗保服务，不断増强人民群众的获得感。一是按照市局医保经办服务事项清单，进一步简化办事流程，精简所需材料，缩短办理时限，与市局医保经办机构实时保持同步；二是在市民之家开设医保服务窗口，增加了慢性病鉴定复查业务，方便、快捷的业务办理，受到慢性病患者们的称赞；三是落实告知制度更加具体，各个业务窗口发放医保政策问答手册、医保政策宣传读物、宣传折页，向办事群众告知相应的办事流程和所需材料；四是配备老花镜、医药服务箱、等候座椅、饮水机等便民设施，保障办事群众的基本需求。五是提升窗口工作人员专业素质和服务能力。

八、政策宣传，增进人民群众对医保政策的知晓度

一是在业务股室、市民之家医保服务窗口公示医保经办事项业务流程和重大医保政策，增强医保政策的透明度，实现医保经办事项业务的阳光办理。二是积极通过政府官网宣传医保政策，目前已上传信息15条，涉及医保经办服务电话和办理地址、最新医保政策等内容。三是办好《医保信息》，及时刊登医保动态。《医保信息》2020年5月13日开始创刊，目前共发刊5期，刊登各类工作信息24条。通过《医保信息》的发行，不仅增进了各股室之间的工作交流，同时也促进了本股室整体业务工作能力的不断提高。

九、存在问题

（一）党建工作

一是虽然学习次数、学习时间较多，但学习的效果、掌握和理解深度不够；二是缺乏主动性和创新性；三是抓制度落实上力度不够。

（二）作风建设

一是与省市医疗保障系统行风建设要求还存在一定差距；二是目前局机关和医保中心三地办公，人民群众办事多有不便。

（三）队伍建设

队伍的整治素养、专业能力和服务水平与广大人民群众的要求还存在差距。

（四）宣传工作

一是现有宣传形式还比较单一，不够新颖，没有使用“抖音”“快手”等更加先进、便利、快捷的媒介对医保政策进行大力宣传；二是定点医药机构在进行医保服务时对参保人员宣传、讲解医保政策不到位。

（五）业务经办方面

一是内控机制不健全；二是历史欠费数额较大，催缴方式单一；三是审核人员少，定点医疗机构审核覆盖率低，审核人员结构参差不齐，审核质量不高；四是信息化程度不高，工作量大，效率低。

（五）部门协作机制不畅

与市场、卫计、税务、财政、工信、公安等部门信息互通不畅，沟通协调机制需进一步完善。

医疗保障工作总结 篇8

中华人民共和国国家医疗保障局是国务院直属机构。互信范文网今天为大家精心准备了医疗保障局2021工作总结，希望对大家有所帮助!

医疗保障局2021工作总结

xxxx年我局医疗保险工作扎实推进，基金运行平稳，各项业务工作正常开展，全面完成目标任务，现将工作情况如下：

一、日常业务及时结算

xxxx年x-xx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；结算大病补充保险xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；结算两定机构个人账户xx.xx万人次，基金支付xxxx.x万元；结算城乡大病保险xxx人次，基金支付xx.xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx.xx万元，一般xxxx人次、基金支付x.xx万元；审核结算大学生门诊统筹xx.x万人次，基金支付xxx.xx万元；办理医疗保险关系转移接续xxxx人次，其中转入我区参保人员xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次。

xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx.xx万人，完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。

二、重点工作顺利推进

（一）深入开展医保稽核工作

我区现有定点医药机构共xxx家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共xx家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共xxx家，定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家，现场检查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查处违约医药机构xxx家（医院类xx家，门诊诊所类xx家，零售药店类xxx家），其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，追回违约医疗费用xxx家次，中止协议xx家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用xx.xx万元，要求违规医药机构支付违约金xxx.xx万元。行政处罚x家，行政处罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少xx家，增幅-x.xx%；查处违约医药机构增加xxx家，增幅达xxx.xx%；查处违规金额xx.xx万元，增长xx.xx%，要求违约医药机构支付违约金xxx.xx万元，增长xxx.xx%。

（二）国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展

按照x市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔xxxx〕xx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。

（三）xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成

按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔xxxx〕xx号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔xxxx〕xxx号）、《x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔xxxx〕x号）等文件要求，我区采用“基础数据+病种分值”方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区xx家定点医疗机构x.xx亿元付费总额控制工作。

（四）长期照护保险工作继续推进

xxxx年x一xx月累计签订居家失能人员协议xxx人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参加培训xxxx人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。

（五）服务经济社会能力持续提升

按照使医保工作既能站在“保障民生的第一线”，又能站在“经济发展的最前排”的总体要求，不断提高“挖掘资源、整合资源、撬动资源”的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，积极进行指导和协调，顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣传的同时，积极回应群众关心的热点问题，取得了较好的效果。

三、xxxx年工作思路

（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势

一是加大打击力度，推进第三方协同监管。按照x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发现的问题及时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推进定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成“医保为核，多方参与，共同治理”的医保监管新模式。

二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探索建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推进医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。

三是采取多种形式，确保宣传培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣传，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。

（二）完善服务体系，助力全区经济社会发展

一是提升服务能力，推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助，积极与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推进，推动优质医疗项目在我区落地。积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的“高端医养示范园区”，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市“国家医疗消费中心”总体规划。

二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的“医养护结合”的管理模式，实现“医中有养，养中有护，护中有医”的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。积极探索“社区嵌入式养老+医保长照险”等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。

三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。推进行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。

（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实

一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。积极推进总额控制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行情况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。

二是推进医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床情况的稽核，以加强医保监管工作。

三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成“国家组织药品集中采购和使用试点工作”药品余量的采集工作，按照市政府要求扩大采购和使用试点范围，力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围，进一步深化“x+x”工作在我区贯彻。

医疗保障局2021工作总结

今年以来，xx县医保局始终把落实全面从严治党主体责任作为首责，深入学习党的十九大、十九届五中全会精神和XXX新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，在规范管理上下功夫，进一步完善制度、深化改革、夯实基础，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动医疗保障工作健康向好发展。现将工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

x-xx月份，全县职工医保基金收入xxxxx万元，同比增长xx.x%，支出xxxxx.xx万元，同比下降xx%，当期结余xxxx.xx万元；城乡居民医保基金收入xxxxx万元，同比增长x.xx%，支出xxxxx.xx万元，同比下降xx%，当期结余xxxxx.xx万元，医保基金运行总体平稳。

（一）联防联控，全面打赢疫情防控狙击战

我局在做好常态化疫情防控和支持企业复工复产上下功夫。一是保障救助资金到位。对收治医院预拨资金新型冠状病毒感染肺炎救治专项医保基金xxx万元，减轻垫付压力，确保患者不因费用影响就医。同时，增加新型冠状病毒核酸和抗体检测项目，对医疗机构工作人员、发热门诊患者等重点人群进行全员检测。二是保持药价充足稳定。建立巡查小组，对定点零售药店的抗病毒药品、口罩、消毒用品等进行动态监测，管控趁机哄抬物价、医用耗材价格等违规行为，保证市场供应充足、稳定。三是扶持企业复工复产。开展阶段性减征和缓缴企业职工基本医疗保险费工作，惠及全县xxxx余家企业，阶段性减征x-x月份职工医疗保险费xxxx万元。同时，开设医保服务专线、医保窗口微信群，引导企业和市民进行“网上办”、“掌上办”，减少人群聚集，降低交叉感染风险。

（二）凝心聚力真抓实干，确保完成各项目标任务

1、推进医保改革工作。一方面推进多元复合式医保支付方式改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，实施基金支出总额预算管理，开展住院费用按DRGs付费方式，在全县xx家定点医疗机构实施DRGs点数法付费方式，病组入组率达xxx%。截止x月底，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结余额达xxxx.x万元，职工医疗保险住院统筹基金结余额达xxxx.x万元。开展门诊按人头付费改革。引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理。联合卫健、财政等部门制定对医共体医院的相关考核办法，编排xxxx年医共体门诊按人头总额预算金额，与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议，实行协议管理。另一方面深化药品集中采购制度的改革。全力确保国家药品带量采购落实，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。配合省局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，公立医疗机构平台采购率力争达到xxx%，国家谈判药品xx个药品执行率达到xxx%。

2、加强医保基金监管。一是加强医保基金绩效管理。全力做好医保基金决算和预算编制工作，开展基金运行分析，及时预警基金运行风险，对于支出增速过快的医药机构，开展约谈。二是建立和完善医保基金监管制度。建立和完善协议管理制度，在全市率先制定《xx县基本医疗保险定点医疗机构服务补充协议》，规定x月x日起民营定点医疗机构销售药品目录中无医保支付价的中成药，医保基金不予以支付，一定程度上减少了医保基金支出。x月份，全县定点民营诊所（门诊部）医保基金支出xxx.xx万元，比x月份减少xxx.xx万元，降幅达xx.xx%。三是持续开展打击欺诈骗保专项行动。深入实施基金监管三年行动计划，构建“互联网+监管”综合监管体系，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。截止xx月底，共巡查定点医药机构xx家，暂停定点医药机构服务协议xx家，告诫xx家，解除协议x家，移送公安x家，追缴违规资金并处违约金共计xxx.xx万元；查处个人欺诈骗保行为xx例，移送公安x例，追回医保基金xx.xx万余元。开展医x点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，经自查，共涉及违规金额xxx.xx万元。四是建立大数据监管平台。建立阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统协调配合的大数据反欺诈风险控制体系。通过上传的病案数据与阳光智能监管平台比对，对定点医疗机构上传的费用进行全面审核，加强对异常数据监测，规范医务人员临床诊疗行为、收费标准、药品使用。至xx月底，全县智能审核系统共审核单据xxx余万条，经与定点医药机构确认，最终扣款xxx万元。

3、深化“最多跑一次”改革。一是打造标准化经办服务体系。医保经办着力在制度、环境、规程、督评上形成标准化体系。逐步增加医保窗口个数，优化服务环境。截止xx月底，新增医保窗口x个，办件量xxxxx件。二是推动经办服务扩面延升。充分发挥医院医保办、医银联通、乡镇便民服务平台作用，加强经办人员业务培训，引导市民“就近办”、“家门口办”。优化“网上办”、“掌上办”事项流程，受理率达到xx%以上。三是提升经办服务水平。推进全病种刷卡结算，实现所有统筹区特殊病种（规定病种）省内异地就医刷卡结算；扩大异地定点，符合条件的有住院业务的医院全部纳入跨省异地就医直接结算；推进长三角医保一体化，实现与沪、苏、皖地区异地就医门诊结算互联互通；全面推广应用医保电子凭证，推进就医购药过程全程电子化。

4、推进医保惠民政策落实。严格落实医保惠民利民理念，以医保扶贫工作为重点，推动解决贫困人口“两不愁、三保障”。一是全面落实医疗救助政策。出台《xx县医疗救助工作实施细则》，持续巩固医疗救助政策落实率达xxx%，符合条件困难群众资助参保率达xxx%，“一站式”结算实现率为xxx%，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。截止xx月底，全县资助贫困人口参保x.xx万人，资助个人缴费参保xxx万元；医疗救助xxxx人，直接救助金额xxx.xx万元。一站式结算xxxxx人次，直接助金额xxx.xx万元，全面实现医疗救助三个百分百的目标。二是确保参保扩面全覆盖。今年是实行城乡居民医保基金由税务部门统一扣缴的第一年。年初，县医保局全面协助县税务部门，做好征缴政策宣传和指导服务，并积极推行就近办、网上办、掌上办，方便群众缴费，超额完成了省下达的目标任务。xxxx年，我县基本医疗保险参保人数达到xx.xx万人，参保率达xx.xx%。三是提升城乡居民慢性病门诊待遇。参加城乡居民医疗保险的高血压、糖尿病等慢性病患者在参保地定点医药机构发生的门诊医疗费用限额提高xxx元/人.年。

（三）压实全面从严治党主体责任，深化“清廉医保”建设

xx县医保局将全面从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、管到关键处、管住关键事、管在关键时，持之以恒规范权力运行。一是加强廉政教育。与分管领导、科室负责人层层签订党风廉政责任状，通过召开党风廉政专题会、讲廉政党课、学习政策法规、开展廉政约谈等形式，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉，筑牢反腐倡廉的思想防线。二是完善机制建设。建立健全《基金财务管理制度》等内控管理制度，进一步完善支付政策，明确岗位职责，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全程监管，从制度上把控业务经办流程的规范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度机制。三是强化廉政风险防控。坚持问题导向和效果导向，高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，聚集医保扶贫、基金监管、经办服务、作风建设等重点领域，开展专项整治。

二、存在的问题及建议

一是医疗保障工作人员严重不足。我县需管理各类参保人员近xx万人，涉及医保基金x亿多元，管理县内定点医疗机构、定点零售药店xxx家。由于服务监管对象多，工作面宽量大，工作人员严重不足。今年县委编委会已研究同意县医保局下属事业单位xx县城乡居民医疗保障服务中心增加事业编制x名（其中审批编制x名、人才专编x名），我局现有机构核定编制xx人，编外xx人，但仍存在编制短缺情况。建议工作人员编制数按统筹地区实际服务对象多少来合理定编。

二是医保信息系统存在较大安全隐患。目前，医保使用的信息系统仍是原先与人力社保局共用的五险系统，机房、设备老旧，存在很大的安全隐患。此外，省市县（市区）信息没有进行统一开发和集中管理，信息管理难度大，基层医保信息建设面临专业技术人员缺乏、机房维护难、重复投资等问题。建议县财政加大医保信息系统建设投入。

三是执法队伍建设有待进一步加强。医疗保障部门作为机构改革新组建的执法部门，对于行政执法工作缺少规范化培训，办理涉及医疗保险的行政案例经验缺乏，且可参照的基金监管方面的法律法规较少。建议县里统一组织加强行政执法等相关业务培训，增强医保系统行政监管能力建设，打造一支专业的基金监管队伍。

三、工作思路

xxxx年，是十四五开局之年，我们将以党的十九大精神和XXX考察x时重要讲话精神为指引，在县委、县政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。

（一）抓城乡居民医疗保险征缴工作。做好xxxx年度城乡居民基本医疗保险保费征缴工作，继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，充分借助新闻发布会、文化礼堂、微信公众号等载体对城乡居民基本医疗保险征缴工作的目的、意义、保障作用、缴费标准、缴费流程等进行宣传，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。落实困难群众参保费用资助政策，确保困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。

（二）抓医保惠民政策落实。全面落实医疗救助政策，提高医疗救助人员的待遇，加强与民政部门对接，精准识别困难对象，实行动态管理，做好困难群众住院救助和门诊救助应就尽救。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，进一步推广医保电子凭证，推进全国跨省异地就医门诊费用直接结算。

（三）抓医保支付方式改革。进一步推进多元复合式医保支付方式改革，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务；同时，继续加强对医务人员和医保经办机构工作人员DRGs教育培训和舆论引导，不断提升业务能力，促进DRGs付费方式得到定点医院的理解和支持。

（四）抓医保基金监管。按照《x省医疗保障基金监管三年行动计划（xxxx～xxxx年）》文件要求，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，实现定点零售药店检查全覆盖，经办机构自查全覆盖。加大对定点医药机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好医疗保障基金运行安全。

（五）抓干部队伍建设。坚持抓班子、带队伍、促团结，严守政治、组织、廉洁等各项纪律，不断增强党风廉政建设的自觉性和紧迫性，努力打造一支忠诚可靠、能干实事、风清气正的医保铁军。

医疗保障局2021工作总结

在县委、县政府的领导下，在人大、政协的监督下，在州医保局的指导下，我局紧紧围绕2020年医疗保障工作重点，贯彻落实医保扶贫工作，有序推进医疗保障日常工作，切实加强医疗保障基金监管，维护基金安全，有效打击欺诈骗保行为，结合我局实际情况，现将我局2020年度工作总结及2021年度工作计划报告如下。

一、参保扩面情况

（一）我县共有8100人参加职工基本医疗保险，其中在职5970人，退休2130人，供养比为2.8:1。

（二）我县共有62888人参加城乡居民基本医疗保险，完成目标任务数64800人的97.05%，城乡居民参保人数较去年下降较多的原因是：一是缴费标准的提高，导致部分居民参保积极性下降；二是外出务工和就学人员在异地参保；三是全省开展重复参保清理导致参保人数下降。

（三）当前建档立卡贫困人口为11695人，已全部在医保系统中进行了身份标识，其中：参加2020年城乡居民基本医疗保险的有11518人，参加县内职工医保有121人，参加县外州内职工医保有54人，参加州外职工医保有2人。

二、基金收支情况

（一）城镇职工各险种收支情况。

1.收入情况。截止目前，职工医保各项基金共计收入5982.36万元，其中职工医保统筹基金收入3833.04万元；个人账户基金收入1102.46万元；单建统筹基金收27.06万元；大病保险收入173.75万元；机关事业补充医疗保险基金收入840.52万元，转移收入5.53万元。

2.支出情况。截至目前职工医保各项基金中心经办共计支出1342.79万元，其中职工医保统筹基金支出443.81万元（含生育保险支出106.99万元）；个人账户基金支出846.14万元；单建统筹基金支出1.47万元；大病保险支出12.95万元；机关事业补充医疗保险支出38.42万元。

（二）城乡居民各险种收支情况

1.收入情况。截止目前，城乡居民基本医疗保险基金总收入为1535.26万元，其中个人缴费收入1492.06万元、建档立卡户财政代缴43.56万元、利息收入7.21万元。

向州医保统筹基金申请待遇支付资金3493.28万元。

2.支出情况。截止目前，城乡居民各项基金中心经办总支出为2057.16万元，其中住院支出1694.82万元、门诊支出211.12万元、大病保险支出151.22万元。

（四）大病医疗救助情况

上年结余533.92万元，今年收入374万元，利息收入1.7万元，住院救助支出600.09万元，门诊救助支出33.85万元，上解州级备用金50万元，现结余225.68万元。

三、工作开展情况

（一）多措并举做好疫情防控工作。一是及时成立了疫情防控工作领导小组，负责应对新冠病毒疫情的联防联控相关工作和信息报送。二是抓好疫情应急医疗保障机制的落实，给县人民医院预拨100万新冠肺炎治疗医疗保障备用金，将符合卫生健康部门制定的新冠病毒诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目，纳入医保基金支付范围；治疗新冠病毒发生的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额预算管理，实行按项目付费；优化结算流程，缩短报销周期，减少人员流动带来的传染风险。三是及时启动了防控新型冠状病毒疫情相关商品价格监测工作，确保疫情相关商品价格稳定。四是切实加强单位职工活动轨迹的排查，确保人员活动轨迹明了，为严防疫情扩散作出应有的贡献。

（二）严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。为进一步严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，提升医保政策知晓度，年内多次组织各乡镇、各医药机构开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传活动，通过悬挂条幅、发放宣传资料等形式向过往群众发放《打击欺诈骗保宣传折页》、《医保APP宣传折页》、《医保政策问题手册》等资料共计1000余份，并用通俗易懂的语言向群众解答了群众关心的热点和焦点问题。县域内各乡镇便民服务中心、卫生院以及县级医疗机构、零售药店和诊所统一行动，利用电子显示屏投放打击欺诈骗保系列宣传标语，并悬挂宣传横幅33条，发放《医保政策问题手册》5000余册。

（三）医疗保障专项行动开展情况。根据州医疗保障局工作安排，我局及时启动医保基金专项治理行动和打击医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金专项行动，通过医疗机构自查自纠、县级全覆盖检查、州级抽查、县级“回头看”检查，已初步完成了医保基金专项治理行动和打击医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金专项行动。医疗机构自查自纠发现违规金额0.66万元，已退回0.14万元；县级全覆盖检查发现违规金额5.03万元，根据协议按照情节轻重给予3-5倍违约金处罚20.07万元，现已退回违规金额3.23万元，上缴违约金处罚12.36万元。州级抽查发现违规金额235.33万元，相关医疗机构正在申诉中，申诉完成后将按照相关规定处理。

（四）医疗保障政策宣传情况。

根据《州卫生健康委员会州医疗保障局关于印发的通知》文件精神，针对我县贫困人口对慢性病相关政策了解不足的情况，为进一步加强贫困人口门诊特殊疾病的政策宣传，已在县域内开展针对3253户贫困户的门诊特殊疾病政策全覆盖宣传。同时要求各乡镇医疗保障员加强微信公众号“医保”的宣传，进一步扩大老百姓获取医疗保障政策的渠道。

为进一步畅通老百姓获取医疗保障政策的渠道，我局及时优化了微信公众号“医保”中医疗保障政策的获取方式，目前老百姓可以通过“医保”首页回复关键字快速获取对应的医疗保障政策。

（五）脱贫攻坚收官之战基本医疗有保障挂牌督战工作情况。为切实做好打赢脱贫攻坚收官之战基本医疗有保障工作，根据州卫健委和州医保局的工作安排，我局及时与卫健局沟通，并就基本医疗有保障相关工作进行了安排，制定了工作方案。

根据工作方案及时抓好各项工作落实，有序推进建档立卡贫困人口门诊特殊疾病认定工作，进一步强化对贫困人口的医疗保障力度；切实加强针对建档立卡贫困人口的医疗保障政策宣传工作，进一步提高建档立卡贫困人口对医疗保障政策的知晓度。

5月19日至20日，州卫健委和州医疗保障局对我县基本医疗有保障挂牌督战工作进行督导。

（六）医药机构协议管理情况。截止目前，与21个乡（镇）卫生院、7家定点零售药店和2家定点诊所签订了2020年度医疗保障服务协议，要求各医药机构严格按照医疗保障服务协议中的条款做好医疗保障服务工作，以身作则，不参与欺诈骗取医疗保障基金，做到实事求是，严格把握入院指征，杜绝挂床住院的情况发生。

（七）精准扶贫工作开展情况。目前局里11名职工联系帮扶董马村三、四组（原木纳斯村）11户贫困户。5月26日，我局帮扶责任人和党员干部到日尔乡木纳斯村开展“联户联情”结对共建活动，活动中开展支部情况介绍、重温入党誓词、签订共建协议、讲党课、趣味联谊等活动，通过结对共建活动，拉近了党员与木纳斯村群众的干群关系，加强了与群众的联系沟通，增强了群众对医疗保障政策、扶贫政策的了解。

截止目前，贫困人口2910人次（1908人）住院，住院总费用1888.12万元，合规费用1535.27万元,共报销1624.68万元（其中：基本医保报销1068.47万元（含政策倾斜支付72.45万元）；大病报销135.82万元；大病补充商业保险报销194.80万元；医疗救助190.10万元；重大专项补助34.41万元，重特大特殊补助1.08万元），直接报销比例为86.05%。

（八）企业减征降费情况。为贯彻XXX关于新冠肺炎疫情防控工作的重要指示精神，落实中央、省、州有关决策部署，切实减轻企业负担，支持企业复工复产，2020年2月至6月对参保企业基本医疗保险费单位部分实行减半征收，截止目前，已对县域内92家企业进行减半征收基本医疗保险费单位部分，共减征119.77万元。

（九）党风廉政建设情况。党组自觉担负起全面从严治党主体责任，坚持把管党治党与医疗保障各项工作一同谋划、一同部署、一同落实、一同检查、一同考核。党组发挥示范引领作用，主要领导以身作则，对全面从严治党真抓真管、真管真严。班子成员自觉履行“一岗双责”，扛起分管领域的从严治党责任。完善了坚持党组领导、党政齐抓共管、全员积极参与的领导体制和工作机制，制定了年度党风廉政建设工作实施方案，明确了党风廉政建设和反腐败工作的具体措施和要求，并进一步细化了工作责任，推动从严治党责任落地生根。落实责任分工，及时开展警示教育，加强职工党性教育、廉政教育，提高职工抗腐能力。

四、存在的困难、问题和建议

一是医保消费中，医、患、保之间的矛盾依然存在，医保监管工作仍然是我们的薄弱环节，亟需提高。二是我局承担全县7万余人的参保、报销、审核等工作，工作量大，但具体经办人员身份存在参公和事业两种，事业人员无法走职级晋升，内部矛盾日益加重，影响医疗保障事业的健康发展。

五、2021年工作计划

（一）目标建议

通过强化医保政策宣传，切实提高群众的医疗保障意识，主动积极参加基本医疗保险，逐步实现“全民参保”。

（二）重点工作

一是持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

二是进一步加强对“两定”机构的监督管理和“医、保、患”三者关系的协调，加大定点医疗机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医保待遇。

三是强化医保政策宣传力度，切实提高群众对医保政策的知晓度。

（三）保障措施

一是根据上级工作安排，贯彻落实好医保支付方式改革任务，结合县的实际情况，与县域外精神病医疗机构签订医疗服务协议，强化对我县重度精神病人的医疗保障，有效减轻重度精神病人的经济负担。

二是建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用。构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

三是通过形式多样，内容丰富的宣传方式，进一步强化医保政策宣传，让参保群众进一步深入了解参保缴费、住院医疗费用报销、门诊特殊疾病申请和医疗费用报销、“两病”申请和医疗费用报销、异地就医结算等政策。

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医疗保障工作总结 篇9

xxxx年是“十四五”开局之年，也是建党100周年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在各级医疗保障部门的关心、指导下，紧抓医疗保障事业改革发展机遇，以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，以深化医疗保障制度改革创新为动力，狠抓政策宣传、监督管理、优化服务等关键环节，着力打造“智慧医保、精准医保、高效医保、幸福医保、清廉医保”，全力开创医保工作新局面。xxxx年工作总结和xxxx年工作打算如下：

一、工作完成情况

（一）党的建设全面加强。

1、加强政治建设。一是坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为引领，开展党史学习教育，认真学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和XXX对x及x工作系列重要指示精神等，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，把思想和行动统一到以XXX同志为核心的党中央周围。二是全面贯彻落实中央、省、x市和xx市重大会议精神、重大决策部署和工作要求，制定有针对性的具体贯彻措施，推动各级重大决策部署在医疗保障系统落地落实。

2、加强组织建设。一是加强机关队伍建设。选优配强局机关支部班子，增强党组织的凝聚力、战斗力。二是严格落实“三会一课”制度。健全组织生活会、谈心谈话会、民主生活会等制度，全面推行主题党日活动，进一步建强基本组织、基本队伍、基本活动和基本制度。三是深入推进组织建设。健全学习型、服务型、创新型党组织，完善党员发展、教育和管理机制。四是扎实开展教育培训。进一步整合资源，开展多形式、分层次、全覆盖的教育培训，不断提高增强党员干部适应新时代、实现新目标、落实新部署的能力。

3、加强廉政建设。一是全面落实主体责任。始终把党风廉政建设工作列入重要议事日程，压紧压实全面从严治党主体责任，认真履行好“第一责任人”责任和“一岗双责”责任。二是从严执行各项规定。扎实抓好规定、省委十项规定和x市委、xx市委实施细则的落实。三是严守政治纪律和政治规矩。坚持把纪律挺在前面，重点强化政治纪律和组织纪律，严肃廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律。四是加强重点环节管控，对照医疗保障领域廉政风险点，深入开展党性党风党纪教育、廉洁从政教育和内部风险防控，使铁的纪律转化为党员干部的日常习惯和自觉遵循。五是全力抓好意识形态领域工作。抓好宣传舆论阵地建设与管理，推动构建“亲”“清”新型政商关系，为持续巩固风清气正干事创业良好政治生态提供坚强纪律保障。

（二）扎实推进全民参保。

xxxx年，我市基本医疗保险参保xx.xx万人（其中城乡居民基本医疗保险参保xx.xx万人，城镇职工基本医疗保险参保xx.xx万人），基本医疗保险参保率达xx.xx%，高档次参保率达xx.xx%，基本实现全民参保，超额完成x市民生目标。x-xx月，全市住院联网结算xx.xx万人次，住院率为xx.xx%。其中城乡居民x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元；城镇职工x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元。

（三）全面完成目标任务。

1、疫情防控夯实有力。一是全力做好疫苗接种资金保障工作，截至xx月xx日，拨付疫苗接种xxx.xx万人次，拨付资金xxxx.xx万元。二是扎实做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作，引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理，降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。全力配合相关部门对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查，累计检查xxx余家次，严查疫情期间哄抬防疫物资价格行为。

2、待遇拨付高效快捷。严格按照医疗保险政策规定和医疗保险待遇支付、审核、报销工作流程，确保医疗保险待遇规范、按时、足额支付。截至xx月xx日，完成x.xx亿元基本医疗费用拨付。其中，定点医疗机构住院医疗费用拨付xx.xx万人次、拨付资金x.xx亿元，门诊特殊疾病医疗费用拨付x.xx万人次、拨付资金xxxx.xx万元，药店（诊所和社区卫生服务中心）个人帐户拨付x.xx亿元，其他拨付x.xx亿元。

3、异地就医稳步推进。全面落实异地就医相关政策，一是加快推广网上服务、移动互联网服务等多种备案方式，为广大群众提供便捷的备案服务。全年，共为约xxx余名参保人员办理了异地就医备案。二是进一步扩大异地就医范围，将更多的定点医疗机构纳入异地就医平台，全面开通省内门诊特殊疾病和特殊治疗异地直接结算。截至xx月，xxx家定点医药机构开通异地就医（刷卡）即时结算，其中医疗机构xx家、药店xxx家。

4、机构管理规范有序。严格执行医保公平准入政策。一是对各种所有制医药机构纳入医x点实行公平、公正、一致的准入条件，及时将符合条件的民营机构纳入医x点范围。二是执行同等的医保政策和协议管理标准，促进各医药机构平等竞争、规范发展。截至目前，我市纳入医保服务协议管理的定点医药机构共xxx家，其中医院类xx家（三级x家，二级x家，一级及以下xx家），门诊、诊所类xx家，零售药店类xxx家，协议签订率达xxx%。

5、扶贫力度不断增强。市医保局以“一老一小”和特殊群体为重点，进一步完善医保帮扶解困体系，一是应助尽助，做好特殊群体医疗救助工作。截至目前，资助参保xxxx人、xxx.xx万元，门诊、住院救助x.xx万人次，救助资金xxxx.xx万元，被x市评为医疗救助工作先进单位；二是应救尽救，做好“关爱拯救行动”。对全市xx户因病致贫、因病返贫家庭进行救助，救助资金达xx余万元，全面完成市本级民生目标任务。

6、民生目标提前完成。加强与税务、退役军人、民政、卫健、残联等部门协调、联动，全力推进xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作，截止目前，基本医疗保险参保率达xx.x%。

7、国家平台顺利上线。国家医疗保障信息平台的上线是医保领域重大改革，自x月xx日上线工作启动以来，市医疗保障局齐心共建，深入各定点医药机构，对贯标、对码、测试等重点环节进行全方位现场督导，切实解决工作中各种难点、堵点，全力保障xx月xx日国家信息平台顺利上线，并做到无感切换，为全市参保群众提供更便捷、更高效的医保服务，被x市评为x上线国家医保信息平台业务测试先进集体。

8、城职参保顺利划转。调整科室职能职责，加大人员培训力度，配齐配强业务骨干，增添相应设施设备，确保全市约xx余万人城镇职工参保登记业务划转有序推进，被x市评为xxxx年城镇职工医疗（生育）保险参保登记工作先进单位。

（四）改革试点取得重大突破。

1、药品耗材集采使用成效显著。按照各级医疗保障部门安排部署，在市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、x省复员退伍军人医院等xx家医疗机构正式启动国家组织药品集中采购和使用试点工作，切实降低群众药费负担，提高群众用药安全，有效解决群众“看病贵”难题。截止目前，已同步落实x个批次（xxx种药品）国家集采药品、x次（xx种药品）地区联盟组织药品集中带量采购、两类医用耗材集中采购签约工作，药品平均降幅约达xx%，医用耗材最高降幅xx%以上。

2、长期照护保险试点成效显著。紧紧围绕“培育和发展社会化照护服务市场，减轻失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担”核心任务，牢牢把握“评估、照护”两个关键环节，深入推进长期照护保险试点工作稳步有序开展，切实保障我市重度失能（失智）人员及时享受到这一新型社会险种带来的福利。xxxx年，接受现场咨询xxxx人次，电话咨询xxx人次；成功受理评定申请xxxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）；完成评估xxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）。截至目前，全市协议照护机构x家，社会支持类照护机构x家，规范化培训机构x家，共有xxxx名重度失能人员享受长期照护保障，累计支付xxxx.xx万元，我市作为x市长期照护保险工作先进单位在x市医保工作总结会上交流发言。

3、多层次医疗保障体系基本建成。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。一是加强基本医疗保险宣传指导，实现全民参保，并不断提升高档次参保率。截止目前，印发xxxx年度城乡居民医疗保险宣传资料xx万份。二是积极引导商业健康保险，xxxx年全市“惠蓉保”参保人数约xx.xx万人。

4、大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点成效显著。为充分发挥医保公益性和商保效益性，提高医保管理效率和服务质量，有效降低行政运行成本，管控经办风险，延长大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点工作，截至目前，项目资金正常拨付，合署办公服务水平得到明显提升。

5、分值付费方式改革成效显著。目前，全市xx家医疗机构进入按病组分值付费，执行以来，我市住院人次和医疗费用大幅增长势头得以控制，比如：xxxx年x-x月，城乡住院人次同比增长x.xx%，次均统筹支付保持稳定，同比增长x.xx%，支付总额同比增长x.xx%，付费方式改革成效显著。获得x市医保支付方式改革工作先进单位。

（五）严厉打击欺诈骗保。

1、深入推进集中宣传活动。坚持“细”字着力，“实”字打底，创新举措，丰富载体，通过“xxxx”的工作机制，即：健全一套制度、开展两项活动、用好三类平台、落实四个进入，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动。期间，我市共发放宣传资料xxxxx份，设置宣传点约xxx个，播放宣传片约xxxxx次，受众面达xx余万人，奏响了打击欺诈骗保最强音。

2、扎实开展打击欺诈骗保。采用“远程+现场”的监管手段，重点围绕假病人、假病情、假票据等行为，扎实开展打击欺诈骗取医保基金行动，实现定点医药机构监督检查全覆盖。xxxx年，我市共对辖区内定点医药机构开展检查xxxx家次，其中：定点医院检查xxx家次，定点诊所xxx家次，定点零售药店xxxx家次。共处理定点医药机构xxx家次，限期整改xxx家次，暂停拨付xxx家次，中止协议xx家次。追回医保基金xxx.xx万元，处罚违约金xxx.xx万元，上缴财政xxx余万元。获得x市重点行业（医疗卫生）领域系统治理工作先进单位。

（六）服务效能不断提升。

1、推进“互联网+医保”服务。升级“xx医保”微信公众平台，完善异地就医备案、新生儿参保登记、在线预约、医保政策咨询等功能，为广大企业职工和群众提供“掌上”医保服务。

2、深入开展便民利民服务。一是开展综合柜员制，将原来的x个窗口精简为x个。截至目前，大厅办件量达到x万余件。二是将xx项医保业务办理权限下沉至镇（街），实现服务窗口前移，方便基层老百姓就近办理。三是积极推行“适老化服务”。设立老年人优先窗口，提供免填单、容缺受理、 “一对一”全程陪同办理等服务，截至目前，共为xxxx余名老年人提供了适老化服务。获得x市医保便民服务工作先进单位。

3、科学打造医保工作站。为全面打通联系服务群众“最后一公里”，主动靠前，引入社会资源，聚焦医保经办高频事项，将医保服务工作站延伸到村（社区）、银行、超市等产业聚集区、人群聚集区，首批创建x个标准化、便捷化、智能化医保服务工作站，专门解决群众身边的烦心事、操心事、揪心事。x月x日工作站开始运营以来，已服务xxxx余人次。

4、开通网上挂号“x元补贴”。在x市率先开通网上挂号诊查费补贴功能，群众使用“健康xx”“xx医保”微信公众号、天府市民云APPxx页，在我市x家县级公立医院网上挂号，可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保x元补贴，自xxxx年x月正式开通运行以来，共计xxxxx人次通过微信端挂号享受到医保门诊诊查费补贴xx.xx万元。

二、特色亮点

实施医保基金监管“围栏工程”，建立制度围栏、电子围栏、联动围栏，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化。

（一）升级红黄预警智能分析平台，拉响“智慧警报”

率先开发使用全省首个“红黄预警智能分析系统”，并不断升级，通过自定义条件的数据对比，深度挖掘医保大数据，并将医疗救助人次、资金拨付等重要环节，定点医疗机构次均支付、总控费用、就诊人次、在床率等基金运行重点指标进行智能分析，并以红、黄色对风险等级进行标注，形成“问题线索表”和“红黄预警告知书”，用实事和数字说话，向定点医疗机构拉响“警报”，引导医疗机构自查、自纠、自律，实现快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况，主动控费，做到基金运行风险早发现、早处理、早解决。生成自动预警xxx个，发出“红黄预警告知书”xxx份，医保基金运行平稳，医疗费用控费明显。

（二）升级药店远程视频监控平台，练就“火眼金睛”

依托现代科学技术，启动非现场稽核手段，在x市首家安装使用定点药店远程视频监控系统（相当于在药店安装了一个“电子警察”），通过后台监控中心，足不出户实现对全市定点药店实现买药刷卡xx小时全时段视频监管，一旦发现违规行为，可采取视频取证，结合现场稽核检查对照协议进行处罚。实现对定点零售药店的全程监管、可追溯监管，消除了因人力不足带来的监管盲区，弥补了调查取证难的短板，对违约违规行为形成了强有力的震慑，全市居民的医保基金得到了更大程度的安全保障。今年以来，通过该平台共监控定点零售药店xxxx多家次，全市定点零售药店违规违约行为同比下降xx%。

三、工作计划

xxxx年医疗保障工作坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决贯彻XXX对重要指示精神，紧紧围绕市委市政府中心工作，坚决践行“以人民为中心”的发展理念，牢固树立“跳出医保抓医保”的大局意识，认真贯彻落实幸福美好生活十大工程重大决策部署，全面推进“五个医保”建设，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。

（一） 打造“智慧医保”，强化基金监管。

实施医保基金监管“围栏工程”，建立“制度围栏、电子围栏、联动围栏”，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化，一是结合国家新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医保智慧执法，加强医保行政执法监督体系建设，建立健全医保行政执法公开制度、行政执法过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，强化执法队伍建设，规范执法流程，不断提升医保监管法制化水平，切实维护好基金安全。二是全面推进“xxx”智慧运用。深入开展医保基金智慧执法试点，开通医保微平台，升级医保基金监管红黄预警智能分析系统，持续推进定点零售药店视频监控系统，促进医保基金高效运行。三是充分发挥社会各方力量的监督作用，做到“人防、技防、专防、社防”相配合，加大部门信息共享和联合执法力度，全面建成部门联动的基金监管机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。

（二）打造“精准医保”，完善基础设施。

一是做优基本医疗救助。建立由民政、残联、卫健、财政、红十字会组成的联席会，完善救助对象及时精准识别机制，全面落实资助救助对象参保缴费政策，建立健全重点救助对象医疗费用救助机制，探索引入社会慈善捐赠，加大对特困人员、边缘人员、低保人员等的托底力度，进一步降低困难群众政策范围内自付费用比例，防止因病致贫、因病返贫情况的发生。二是做精长期照护保险。落实长期照护保险政策，惠及辖区内更多失能失智人员，提升群众的获得感和幸福感。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险流程、服务标准，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核制度，积极推进社区照护经验试点，建立护理服务机构、服务人员等星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。三是做细重大疫情医疗保障政策。完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题而影响就医。

（三）打造“高效医保”，推进体系建设。

一是积极推进“互联网+医保”。不断丰富xx医保微信公众号便民功能，将医疗保障各项政务服务事项集成到线上，实现网上办、掌上办。二是建立健全医保经办服务体系。加强医保业务下沉指导，形成市、（镇）街、社区三级医保经办服务体系，让群众在家门口即办理医保相关业务。三是推进经办服务标准化。建设制度职责清晰、操作规范的窗口服务清单，全面推进“窗口无差别办理”，打造标准化、规范化医保经办服务大厅，实现医保业务“一站式服务，一窗口办理，一单式结算”。

（四）打造“幸福医保”，增进民生福祉。

一是全力助推两项改革“后半篇”文章，聚焦参保单位和群众日常生活涉及的医保经办高频事项，继续推行业务下沉，在首批创建x个“家门口”的医保服务工作站的基础上，实现医保工作站提档扩面，让广大群众真切体验到“服务在身边”。二是结合乡村振兴战略，在村级医疗站开通医保刷卡业务，打通医保服务“最后一公里”，切实为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。三是优化营商环境惠及医保事业。聚焦企业经办难题，做到医保政策宣传到位、医保经办服务到位，提升公共服务效能，为城镇职工参保人员提供更便利优质的服务，增强我市招商引资、招才引智的吸引力，积极加强与药品供应企业、流通配送企业和医疗机构三方的对接、协调，压紧压实医疗机构采购、使用责任，确保药品集中采购和使用落地落实。

（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设。

一是严执纪，压实廉政建设责任。坚决贯彻落实规定和省、市、xx市纪检实施细则，严格执行《中国共产党党内监督条例》，常态化开展党员干部党风廉政谈话和警示教育，不断压紧压实党风廉政主体责任，持续推进机关作风建设。二是强内控，构建廉政长效机制。加强内控机制建设，深入梳理排查议事决策、基金拨付、基金监管、零星结算等环节廉政风险点，着力构建决策、执行、监督三分开的医保管理机制，织密扎牢系统廉政风险防控制度笼子。三是建队伍，提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位培训、技能培训等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争创示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、干净、担当、实干、清廉的高素质医保铁军，为xx医疗保障事业加力加劲，为建设现代化高品质生态宜居城市贡献医保力量。（ 转载请注明 ）

医疗保障工作总结 篇10

医疗保障局关于2021年度中期工作报告范文

xxxx年上半年，在城区党委、政府的正确领导及上级医保部门的精心指导下，我局深入贯彻中央、自治区、x市及城区医疗保障工作部署，以党史学习教育为契机，结合城区工作实际，强化担当、主动作为、创新进取，扎实有效开展xxxx年医疗保障工作，现将工作报告如下：

一、主要业务开展情况

（一）协调推进城区xxxx年城乡居民基本医疗保险费征缴工作

一是联合税务部门制定并印发《x市xx区xxxx年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》；

二是于xxxx年x月xx日-xx日由城区政府督查室牵头，联合税务部门形成三个督导小组，对各镇开展xxxx年城乡居民基本医疗保险征缴工作督导，深入了解应参保人口参保缴费“应保尽保，应缴尽缴”情况，进一步扎实有效推进城区xxxx年城乡居民基本医疗保险征缴工作；

三是积极协调税务、公安、卫健、民政、扶贫、残联等部门，建立数据共享机制，提取相关行业数据，通过比对，逐人核实应参未参，基础信息错误和不在代缴范围等人员信息，财政部门全力保障所需资金。于xxxx年x月xx日前，对城区建档立卡贫困人口完成政府全额代缴xxxxx人，落实政府全额代缴资金xxx.xxx万元。

四是分别于x月x日、x月x日召开城乡居民基本医疗保险征缴工作协调会，进一步确保我城区xxxx年征缴工作按时按质完成。

五是通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升xx个乡镇社保中心医保经办能力，以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的政策宣传，让参保群众明白参保时间、程序和方式；同时，印制政策宣传资料，充分发挥社区网格优势，将宣传资料由网格员送到群众家里，方便参保群众，提升医保政策的知晓度。xxxx年x-x月份，全城区基本医疗保险参保人数xx.xx万人，其中职工基本医疗保险参保人数x.xx万人，城乡居民基本医疗保险参保人数xx.xx万人；职工基本医疗保险费征缴收入xxxx.xx万元，职工基本医疗保险支出xxxx.xx万元。城乡居民医疗保险支出xxxxx.xx万元。

（二）注重医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

我局强化感恩教育，严格落实“四个不摘”要求，接续推进全面脱贫与乡村振兴有效衔接，持续落实“xxx”政策和差异化医疗保障政策，确保城区符合条件的脱贫户人员、脱贫不稳定户和边缘易致贫户各项待遇不受影响。

一是截至目前，全城区建档立卡脱贫人口应参保xxxxx人，已参保xxxxx人，参保率xxx%。

二是截至目前，我城区建档立卡贫困人员住院xxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，总报销金额xxxx.xx万元，门诊特殊慢性病xxxx人次，医疗总费用xxx.xx万元，总报销金额xxx.x万元；其中两年扶持期内贫困人员住院xxx人次，医疗总费用xxx.xx万元，总报销金额xxx.x万元，报销比例xx.xx%，门诊特殊慢性病xxx人次，医疗总费用xx.xx万元，总报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%。

三是截至目前，我城区脱贫不稳定户人员住院报销xx人次，医疗总费用xx.xx万元，总报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%，门诊特殊慢性病报销xx人次，医疗总费用xx.xx万元，总报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%；我城区边缘易致贫户人员住院报销xx人次，医疗总费用xx.xx万元，总报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%，门诊特殊慢性病报销xxx人次，医疗总费用xx.xx万元，总报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%。

四是配合城区乡村振兴局摸清边缘户、监测户底数，精准建好边缘户、监测户医保数据台账，实行动态管理，定期向各协同单位、各镇反馈数据，及时进行比对和进一步核实修改，确保医保惠民政策落到实处。

（三）加大推进医疗救助力度

我局积极主动跟民政部门对接，及时更新困难群众人员信息，实现医疗救助“一站式”、“一单式”报销，通过信息化手段、精细化服务，进一步完善城乡困难群众医疗救助制度，简化优化服务流程，方便困难群众就医，提高救助时效。截至xxxx年x月，我城区审核发放民政对象住院救助xxxx人次，救助资金xxx.xx万元，门诊救助人数xxxx人次，救助资金xxx.xx万元。医疗救助资助参加基本医疗保险人数xxxxx人，救助资金xxx.xx万元；其他部门资助参加基本医疗保险xxxx人，救助资金xxx.xxx万元；医疗救助建档立卡贫困人口共计xxxx人次，救助资金共计xxx.xx万元。

（四）扎实推进打击欺诈骗保专项治理工作

我局严格按照上级医保部门安排部署，始终紧抓医保基金监管工作，守护好人民群众的“救命钱”，积极开展了一系列医保基金检查行动。

一是委托有资质第三方开展全覆盖现场检查。我局研究制定《x市xx区医保基金现场检查工作实施方案》，委托第三方泰康养老股份有限公司x分公司对城区x家一级定点医疗机构及x家社区服务中心开展全覆盖医保基金现场检查，通过提取电子病历数据分析、走访在院病人、检查重点科室、检查财务收支和物价管理、药品、耗材进销存情况、日间病房、临床试验项目、医保管理平台以及专家协助等多种方式，开展xxxx年城区医保基金检查工作，并按照工作要求落实开展打击欺诈骗保专项治理工作。截至目前，截至目前，已检查定点医疗机构xx家次，评估定点医疗机构x家；检查定点零售药店xx家，检查定点零售药店x次。

二是开展存量问题清零工作。我局对xxxx年自治区飞行检查中检查到的城区x家定点医疗机构所涉及的违规金额开展“清零行动”，要求各定点医疗机构于xxxx年x月xx日前完成违规金额清零工作。截至目前，城区x家定点医疗机构已全部完成清退。

（五）深化推进医药价格、药品与耗材集中采购机制管理及疾病诊断相关分组付费工作

一是按照国家和自治区统一部署，组织我城区各公立医疗机构参加国家药品集中采购、国家医用耗材集中采购以及自治区药品集团采购、联盟地区、药品和耗材带量采购，推进药品、医用耗材货款实施线上支付，落实新冠病毒疫苗采购的医保支付工作，做好各批次集采药品在我城区的落地工作。截至xxxx年x月，按时完成城区中医医院关于确定省际联盟公立医疗机构人工晶体中选品种采购量及使用落地填报数据的审核工作、指导城区各定点医疗机构完成“xxxx年头孢氨苄预采购量填报”、“xxxx年新冠检测试剂预采购量填报”、冠脉扩张球囊等中选医用耗材预采购数据填报工作。二是组织业务骨干对城区二级、三级定点医疗机构（x医科大学附属xx医院、中医院、妇幼保健院）指导并实行DRG付费方式改革工作。于x月xx日组织城区二级、三级定点医疗机构DRG工作人员参加x市DRG付费方式改革业务培训班。同时，按上级医保部门要求，完善做好DRG病案数据信息工作。

（六）落实推进长期护理保险工作

我局按照自治区、x市扩大长护险制度试点工作部署，推进医养结合发展，促进城区居家养老护理服务产业发展。及时会同税务部门按职能做好长护险参保登记和参保费用征收工作，确保城区自xxxx年x月x日起长护险保费与职工基本医疗保险费同步征收。截至xxxx年x月，城区x家定点医疗机构和社区服务中心完成长护险申请、公示，现处于综合评估阶段。

（七）有效推进城镇困难群众脱困解困工作

我局根据工作要求，进一步推进落实城镇困难脱困解困工作，扎实筑牢基本医疗保障线。xxxx年x月xx区城镇困难群众xxxx人（城市低保xxxx人，城市特困xxx人，孤儿xx人），城镇困难群众xxxx人全部参加基本医疗保险，其中参加职工基本医疗保险xxx人，参加城乡居民基本医疗保险xxxx人。xxxx年x月xx区城镇困难群众基本医保支付金额xxx.xx万元，大病保险/大额统筹支付金额xx.xx万元；医疗救助xxx人，医疗救助金额xx.xx万元；xxxx年x-x月，城镇困难群众基本医保支付xxxx人次，支付金额xxx.xx万元，大病保险/大额统筹支付金额xx.xx万元；医疗救助xxxx人次，医疗救助金额xxx.xx万元。

二、下一步工作思路

一是继续落实相关惠民政策。对城乡居民困难、特殊人群、脱贫不稳定户、边缘易致贫户，联合城区民政、残联、卫健、扶贫等部门要按有关政策规定组织做好参保缴费工作，确保补助资金及时、足额到位。

二是持续巩固“两不愁三保障”成果，落实“xxx”兜底保障政策。进一步规范实施“一站式”即时结报服务，确保贫困人口及时享受到方便、快捷、优质的医疗保障服务。强化村医医保报销系统业务培训，解决老百姓医保报销最后一公里问题。

三是持续推进医保基金监管工作。我局将进一步加强医保基金监管工作力度，积极配合国家医保局飞行检查和自治区、x市医保局随机抽查，并按要求完成飞行检查、随机抽查后续查处工作。

四是联合打造“智慧医保”城市。我局将持续落实上级医保部门对打造“智慧x”的统一部署，联合城区人社局、卫健局等部门，提升医保公共服务水平和能力，为参保人提供爱x，智慧人社、支付宝等就医、购药、缴费、个人健康等一系列手机APP服务。

五是协同推进区域医疗服务共同体落实。我局将持续配合城区卫健局推进分级诊疗制度建设，解决医疗资源不平衡的问题，提升人民群众的获得感和满意度。