劳动仲裁反诉申请书精选(4篇)。
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劳动仲裁反诉申请书 篇1
申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________
住址：_________________
被申请人：_________________广州________________有限公司，
地址：_________________白云区_____________
法定代表人：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币1384000元。
事实和理由：_________________
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月__________日
劳动仲裁反诉申请书 篇2
劳动争议仲裁申请书
申诉人：
姓名
性别
年龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份
拓展:仲裁申请书注意事项
1.申请仲裁的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围;
2.必须在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本;
3.如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书;
4.在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付仲裁委。
劳动仲裁反诉申请书 篇3
反诉人（本诉被申请人）：______________有限公司住址：法定代表人：被反诉人（本诉申请人）：住址：联系电话：反诉请求：请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失元。事实与理由：被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。________年____月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都XX公司结构专业专业负责人职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《劳动民法典》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与公司直至________年1____月____日仍具有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。被反诉人在担任反诉人成都XX公司的专业负责人期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。损失如下：
1、被反诉人拒绝审查业主图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。
2、________年____月，被反诉人负责校对审核并发行设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。
3、被反诉人负责工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于________年1____月____日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于________年____月____日擅自脱离岗位，离开了公司。综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。此致市劳动争议仲裁委员会反诉人：________年____月____日
劳动仲裁反诉申请书 篇4
申请人张三，女，1986年7月日出生，住安徽*合肥市包河区，电话。
被申诉人安徽*意文化传播有限公司，地址，合肥市长江中路X幢X室。
法定代表人：李-四，电话。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：
请求事项：
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于20__年九月十四日向贵委申请劳动仲裁并受理后（案号：（20__）蜀劳仲案字第236号），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
合肥市蜀山区劳动争议仲裁委员会
申请人：
20__年十一月十七日WWw.fW76.COm
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工伤申请劳动仲裁申请书怎么写
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工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇1】
案情简介：赵XX，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20XX年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，20XX年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20XX年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇2】
仲裁申请书是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件，每年都会有很多的工伤事件，这个时候我们应该怎么写关于工伤理赔这一方面的劳动争议仲裁申请书?
申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******
1、确认双方于20XX年8月20日至20XX年**月**日期间存在劳动关系。
2、支付于20XX年9月20日至20XX年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。
申请人于20XX年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20XX年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。
在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
20XX年8月20日至20XX年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。
每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。
20XX年和20XX年年休假共10天没有休息。
20XX年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。
广州市天河区人力资源和社会保障局于20XX年9月21日作出穗天人社工伤(20XX)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。
广州市劳动能力鉴定委员会于20XX年10月24日作出穗劳鉴初(20XX)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20XX年7月12日至20XX年10月12日。
住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的.工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。
工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。
申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
请求事项：
1、裁决被诉人补发4月------9月的工资13200元;
2、裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金91991.68元;
3、裁决被诉人支付住院治疗及休养期间的护理费1432元;
4、裁决被诉人支付经济补偿金11000元;
5、裁决被诉人支付未签订书面劳动合同的工资6600元。
事实和理由：
20XX年6月4日，通过社会公开招聘，申诉人与被诉人确立了正式的劳动关系，并于20XX年8月18日签订了劳动合同，合同期限为20XX年8月1日至20XX年8月1日，合同中确定申诉人受聘从事市场部产品助理一职。
在20XX年4月27日，申诉人在被诉人组织的与连云港市MM公司的足球比赛中受伤，经连云港市第一人民医院诊断为左跟腱断裂。
后经多次治疗，申诉人于20XX年8月8日出院，并且医院方在诊断证明书建议休养半年。
20XX年4月，申诉人因一直感觉左跟腱处功能障碍，并经过连云港市第一人民医院、被诉人和连云港市劳动和社会保障局的建议和批准，再次接受住院治疗，于5月13日出院，医院方建议全休一个月。
因此，申诉人很长时间一直处在治疗期间，与被诉人的合同期限应该顺延至20XX年6月13日，应该享受治疗期间的各项工资待遇，但是，被诉人自20XX年4月份以来，就已经停发了申诉人的工资。
20XX年6月28日，经连云港市劳动和社会保障局核实，认定申诉人为因工负伤。
同年11月19日，经连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的伤残等级为八级。
因此，申诉人应该享受工伤保险的各项待遇。
20XX年2月13日，申诉人要求恢复工作，岗位仍是市场部产品助理，而被诉人没有任何充分的正当理由，以申诉人不适合市场部产品助理一职为由，将申诉人调至销售代表工作岗位，恰恰相反，申诉人因工左跟腱受伤，无法承受长时间走动，无法适应销售代表的工作，因此，申诉人仍然要求恢复市场部产品助理的岗位。
由于，被诉人自20XX年4月份以来，就已经停发了申诉人的工资，而且申诉人的合理要求没有得到被诉人的同意，违反了劳动合同法的相关规定，现申诉人提出与被诉人解除劳动合同关系，依法应得到相应的待遇和经济补偿，所以，申诉人为了维护自身的合法权益，特此提出仲裁请求，望仲裁委依法公正仲裁!
申请人应当亲自到伊宁市劳动人事争议仲裁院提出书面申请，按照申请书上的要求填写后递交给仲裁工作人员，然后等待是否受理的通知。
1、申请书填写说明。
申请书除应写明申请人的姓名、性别、民族、出生年月、住址、联系电话等(联系电话必须保持畅通)，还必须填写被申请人(指用人单位名称)、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等。
被申请人名称、住所、法定代表人必须与用人单位营业执照信息相一致(尽量提供其工商注册登记相关情况的证明)，以便能够联系到被申请人。
申请书一式三份，均须本人签名并落有申请日期，提交申请书的同时应携带本人身份证明并提交复印件A4型纸一份。
2、仲裁请求填写说明。
对申请的仲裁请求必须具体，如有多项仲裁请求必须一一罗列，涉及金额的必须明确数额的多少，对自己申请的请求不明确的，可以聘请专业人士或律师代写。
3、事实和理由填写说明。
事实和理由部分主要是申请人对仲裁请求的表述，必须具体，能够准确说明仲裁请求的事实和理由。
如，何时在何地何处上班，实发月工资额数，因何原因何时间离职等基础的事实或依据。
4、证据材料。
能够证明仲裁请求的相关证据，如劳动合同、解除或终止劳动合同证明、工资发放情况证明、社会保险缴费证明、工作证、出入证等材料及相应复印件。
仲裁委自收到申请书之日起五日内，做出受理或不予受理的决定，并通知申请人。
1、调解是仲裁的必经程序，也是解决争议的最佳途径。
建议双方当事人在我委工作人员的帮助下积极寻求调解，尽快解决争议，减轻负担。
2、为保证合法、有效、及时地维护当事人的权益，请委托符合代理人资格的人员进行调解、仲裁。
3、申请仲裁时应明确相关请求，如确需变更请求的，请在收到受理通知书之日起10日内提出。
4、请当事人按时出庭。
申请人不按时参加开庭的，将视为撤回仲裁申请;被申请人不到庭的，将缺席裁决。
请自觉遵守仲裁纪律，干扰调解或仲裁活动将受到相应处罚。
以上材料均交于劳动人事争议仲裁办公室405室。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇3】
2、要求被申请人支付春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由:
申请人张某于8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自208月15日至208月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址:
文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室
2、证物___x____件；
3、书证___x____件。
注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页
仲裁机构签收确认:
注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。
[劳动仲裁申请书的书写要求]
劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。
申请书应写明下列各项:
①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；
②申诉请求事项和所依据的事实、理由；
③证据、证人的姓名和住址；
④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。
申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇4】
8月18日，万安镇召开第二次全国地名普查补采工作推进会，全镇十八个(村)社区分管负责人及地名负责人参加了此次会议。
会议具体部署了下阶段实施地名普查补采资料(地名标志、和道路统计)的各项工作。会上，副镇长张超对各村(社区)前段时间在地名普查工作中所做的努力给予了高度肯定，并根据上级主管部门会议要求，通报了前期地名普查工作进展情况，安排近期地名普查工作，要求要进一步完善地名普查资料。最后，张镇长要求各村(社区)抓紧时间进度，保质保量完成地名普查工作。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇5】
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的'争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.
4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇6】
工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话
被申请人：单位全称、住所、电话
法定代表人或主要负责人：姓名、职务
仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）
事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）
_________________________
_________________________
此 致
__劳动争议仲裁委员会
申请人：（签名摁手印）
（申请人系用人单位的盖公章）
年 月 日
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇7】
申请人：李XX，男，汉，1967年03月02日生，云南省大理州XX县人，住XX县XX镇XX村委会XXXX村46号，身份证号5329XXXXXXXXXXXX，联系电话1390872XXXX。
请求事项：
请求确认申请人和被申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
被申请人大理市XX垃圾运营清理厂从大理市环卫站承包了垃圾处理工程。05月04日，申请人与被申请人签订了劳动合同，两份合同均由被申请人保管。自月04日开始，申请人就一直在大理市XX垃圾运营清理厂被申请人处上班。
04月13日下午8时许，申请人李XX与同事张XX按照工厂领导的安排，一起驾车去处理垃圾。当垃圾车行驶至宾川县境内杨柳村向宾川方向800米处时，张XX驾驶的云LXXXXX号垃圾压缩车突然刹车失灵，发生车辆侧翻的交通事故，事故造成申请人严重受伤。申请人受伤后，送至大理市第一人民医院进行住院治疗，被诊断为右侧第5至11根肋骨骨折、右侧闭合性血气胸、右肺挫伤导致肺部感染。
出院后，申请人多次与被申请人协商工伤赔偿事宜，被申请人以各种不正当理由予以拒绝，并且拒绝在《工伤认定申请表》上加盖公 1
章，无奈之下，申请人只好向贵委申请仲裁，申请确认申请人与被申请人之间的劳动关系。
工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇8】
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.
事实与理由: 申诉人于20XX年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
20XX年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20XX年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20XX年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。
《工伤保险条例》第十七条明确规定,“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担.”。
申请人工伤治疗期间，被申请人于20XX年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20XX年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资”。
仲裁申请书应当载明下列事项：
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。
仲裁申请书是争议的一方当事人(申请人)根据仲裁协议将已发生的争议正式提交仲裁委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。
可以说仲裁申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。
一、首部。
应当依次写明下列事项：
(一)文书名称，即“仲裁申请书”。
(二)申请人的身份。
包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。
申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。
(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。
如果仲裁申请人或被申请人是两个以上的，应分别按照上述的要求写清楚。
二、正文。
是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁的请求和事实理由。
(一)仲裁请求。
主要是请求仲裁委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请仲裁所要达到的目的。
如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和仲裁费用的承担等内容。
仲裁的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。
另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。
(二)仲裁请求所依据的事实和理由。
这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。
2.争议的发展过程;
3.争议的焦点和主要内容;
4.对方(即被申请人)应承担的责任。
所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。
所陈述的事实需要有证据支持。
申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。
申请人举证时要注意：
1.列举证据名称、内容及证明的对象;
2.说明证据的来源和可靠程度;
3.写明证人的姓名和住所;
4.提交证据的原件及复印件。
在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出仲裁请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。
三、尾部。
依次写明：致送仲裁委的名称、仲裁申请人签章、仲裁申请时间和附件名称。
工伤申请劳动仲裁申请书模板
申请书的结尾一般会写上"此致--敬礼"之类表示敬意的话即可，工作中就有很多情况要撰写申请书。你知道正规的申请书的书写格式吗？这份“工伤申请劳动仲裁申请书模板”是编辑独创制作的希望您能够喜爱它，愿通过本文您能够获取到有益的信息和技巧！
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇1
申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇2
十级工伤劳动仲裁申请书
尊敬的劳动仲裁委员会：
我是一名工人，现在向贵会申请仲裁，请求维护我的劳动权益。我所在的公司在我的工作过程中存在严重的安全隐患，导致我遭受十级工伤。我希望通过仲裁得到公正的赔偿和保障，同时敦促公司改善工作环境，确保其他员工不再遭受类似的伤害。
我在这家公司工作多年，一直对我的职责认真负责。然而，在去年的一次工作事故中，我不幸遭受了严重的工伤。起初，我负责的工作岗位没有明确的安全保障措施。我向公司管理层提出增加相关设备和培训的要求，以确保工作过程中的安全。然而，公司拒绝了我的要求，并告诉我说这样做会增加成本，影响生产进度。作为一名员工，我对公司的忽视安全的态度感到非常失望和愤怒。
在去年的一次事件中，公司放任不安全的工作条件导致我遭受了严重的工伤。当时，我在厂房内操作一台老化且维护不当的机器。由于机器的设计存在明显缺陷，我在操作时手指误入机器内部，导致手指严重受伤，多处骨折。这次意外不仅给我造成了身体和精神上的极大痛苦，还使我无法正常工作和生活。
据我的了解，根据相关劳动法规定，雇主有责任确保工作环境的安全，并提供必要的安全培训和设备。然而，我的公司明显忽视了这一责任，导致我遭受了十级工伤。我还了解到，针对这种情况，我有权向劳动仲裁委员会提出申请，寻求维护我的合法权益。
基于以上事实，我向贵会提出以下要求：首先，要求公司给予我公正的赔偿，包括工资损失、医疗费用、康复费用、精神抚慰金等。这些费用是公司对我遭受的伤害负有的法律责任，也是帮助我恢复身体和心灵健康的必要保障。其次，要求公司立即改善工作环境，加强安全措施，确保其他员工的安全。这将有效预防类似的工伤事故再次发生，并提高员工的工作积极性和生产效率。
此外，我希望贵会能够派遣专业的调查员，对公司的工作安全制度和流程进行全面调查，并给出公正的评估和裁决。我相信，贵会作为公正的仲裁机构，将会依法维护我的合法权益。
最后，我真诚地期待贵会能够对我的申请进行审核，并及时作出公正的裁决。我相信，在贵会的支持下，我将能够得到公正的赔偿和保障，同时也能推动公司改善安全环境，保障员工权益。谢谢贵会的支持和帮助！
此致，
XXXX（申请人姓名）
日期：XXXX年XX月XX日
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇3
劳动_____申请书?天津版
_____申请书
申请人：赵家传，男，48岁，住开封县。
委托代理人：王，河南律师。
被申请人：开封市XX公司。
法定代表人：吴X，公司经理。
公司地址：开封市。
申请请求：1?请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
事实与理由：被申请人于_________年承包了正阳XX1号楼施工工程，申请人自_________年10月8日开始为被申请人施工，_________年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_________年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请_____。
此致
开封市劳动_____委员会
申请人：赵家传
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇4
案由：工伤待遇争议
申请人：xxx，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省xx县xxx公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省xx县xx镇xx村.
被申请人: 山西省xxxx公司
地址：山西省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):xxx
20xx年3月25日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。
说明:
1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁.
4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇5
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.
事实与理由: 申诉人于20XX年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
20XX年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20XX年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20XX年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。
《工伤保险条例》第十七条明确规定,“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担.”。
申请人工伤治疗期间，被申请人于20XX年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20XX年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资”。
仲裁申请书应当载明下列事项：
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。
仲裁申请书是争议的一方当事人(申请人)根据仲裁协议将已发生的争议正式提交仲裁委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。
可以说仲裁申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。
一、首部。
应当依次写明下列事项：
(一)文书名称，即“仲裁申请书”。
(二)申请人的身份。
包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。
申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。
(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。
如果仲裁申请人或被申请人是两个以上的，应分别按照上述的要求写清楚。
二、正文。
是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁的请求和事实理由。
(一)仲裁请求。
主要是请求仲裁委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请仲裁所要达到的目的。
如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和仲裁费用的承担等内容。
仲裁的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。
另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。
(二)仲裁请求所依据的事实和理由。
这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。
2.争议的发展过程;
3.争议的焦点和主要内容;
4.对方(即被申请人)应承担的责任。
所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。
所陈述的事实需要有证据支持。
申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。
申请人举证时要注意：
1.列举证据名称、内容及证明的对象;
2.说明证据的来源和可靠程度;
3.写明证人的姓名和住所;
4.提交证据的原件及复印件。
在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出仲裁请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。
三、尾部。
依次写明：致送仲裁委的名称、仲裁申请人签章、仲裁申请时间和附件名称。
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇6
申请人姓名：______________
性别：______________
出生年月：_________________
年_____月_____日
民族：______________
住址：_________________
邮编：______________
电话：_____________
工作单位：______________
邮编：______________
电话：_____________
被申请人名称：_________________
住所地：_________________
邮编：______________
法定代表人：_________________
职务：_________________
电话：___________________________
请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致__________劳动争议仲裁委员会申请人：_________________
年月日附：_________________
申请书副本2份，身份证复印件一份。
申请书收藏: 撤诉劳动仲裁申请书壹篇
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申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。
代理人：_______，XXXX律师事务所律师。
申诉人于______年____月____日向____市劳动仲裁委员会提出诉XX市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。
撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准！
此致!
______市劳动仲裁委员会
申诉人：__________
_____年____月____日
注：
1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。
2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。
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一、劳动仲裁申请书需要几份
《申诉书》一式三份，其中两份由申诉人本人或其委托代理人提交仲裁委，一份由申诉人留存。
用人单位和劳动者发生以下劳动争议可以申请劳动仲裁：
1、因用人单位开除、除名、辞退劳动者和劳动者辞职、自动离职发生的争议；
2、因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；
3、因履行劳动合同发生的争议；
4、法律、法规规定的其他劳动争议。
根据我国《劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。
二、劳动仲裁申请书有哪些注意事项
1、申请仲裁的案件必须是劳动争议案件（劳务争议不受理），而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围。
2、必须在法定申请时效期间（劳动争议发生之日起一年内）向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。
3、如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。
4、可以委托律师等专业人员作为案件代理人，代理立案，参加仲裁。
5、在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付仲裁委。
三、劳动争议仲裁申请书
申请人：xxx，女/男，xx族x年x月x日生，住址xxx
被申请人：xx公司
地址：xx
法定代表人：xx电话：xxxxx
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。
二、请求依法裁决被申请人申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍工资合计xx元（x年x月至今）
事实与理由：
申请人于20xx年9月9日开始至今直被申请人处工作现担任公司某某职务双方已经形成了事实上劳动关系申请人被申请人处工作至今被申请人从未给申请人交纳过任何保险同时也未与申请人签定书面劳动合同
申请人认，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并劳动者交纳各类法律规定保险，而被申请人却直未给申请人交纳各类保险，此行已违反了法律规定，维护申请人合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，被申请人却拒绝交纳，致使申请人保险费用产生了高额滞纳金，同时，根据劳动合同法规定，未签定劳动合同，用人单位应向劳动者支付双倍工资。维护申请人合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍工资
此致
【实用申请书】 劳动争议仲裁申请书精选一篇
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反申请人：模具有限公司
法定代表人：经理
被反申请人：姓名，联系方式
反请求事项：
请求依法裁决被反申请人赔偿因工作严重失职给反申请人造成的经济损失8449.39元。
事实与理由：
被反申请人于20xx年3月20日到反申请人处工作，从事钳工工作。
20xx年6月7日，被反申请人在完成一项一汽MV3-5310381模具的压件工作时，未按照工作流程进行操作，致使上下模具错位，MV3-5310381全套模具压废，造成直接经济损失8449.39元。
20xx年7月8日，被反申请人辞职。对于给反申请人造成的损失，被反申请人未予以任何赔偿。现反申请人依法提出反请求，请依法裁决。
此致
烟台劳动人事争议仲裁委员会
反申请人：
申请日期：
2023申请书推荐 工伤劳动仲裁申请书
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劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿请求的书面文书。
在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容：
一、双方的情况。
仲裁申请书的第一个部分，就是要把双方的以下情况写清楚：
个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，电话；
单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。
在这里说明一点，如果是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并表明与受害人的关系，如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么权利写清楚。
在这个部分，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额，常见的赔偿项目包括：
医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用；
如果要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。
发生劳动者死亡的工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。
以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。
在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。
三、把事实写清楚。
在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实：
㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写；
㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期；
㈢将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况；
㈣如果工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素；
㈤如果是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。
㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。
申请书范本: 劳动仲裁申请书其二
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申请人：饶XX，男，19XX年XX月出生，湖北省XX市人，原XXXX有限责任公司员工，住XX市XX区XX号。
被申请人：XXXX有限责任公司，住XX市XX区XX。
法定代表人：王XX，董事长。联系电话：XX
仲裁请求：
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；
2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元；
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；
6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。
事实与理由：
申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
XXX
20xx年XX月XX日
